본문내용
1. EMR 간호기록
1.1. 일반적 정보
일반적 정보
환자는 26세 여성이며, 기독교를 믿는 미혼인 것으로 확인된다. 대학교에 다니고 있으나 현재 휴학 중인 상태이며, 직업은 없다. 국민건강보험에 가입되어 있다. 환자는 2014년 5월 12일에 조현병, 성격장애, 분노조절장애를 진단받고 입원한 상태이다. 입원 동기는 어머니와 소통이 되지 않고 자신의 뜻대로 되지 않아 어머니에게 협박과 폭력을 행사하다가 손목을 긋는 행동을 하여 입원하게 되었다.
1.2. 현재의 병력
5년전에 나타났고 폭력적인 행동, 자살시도, 불면증, 사회적 위축, 집에 있으면 불안하다고 하였고 엄마가 싫다고 하였다. 엄마와의 갈등과 과도한 스트레스로 인해 조현병과 성격장애, 분노조절장애와 같은 정신과적 문제가 발생하였다. 입원동기는 어머니와의 불화로 인한 협박과 폭력, 자해시도 때문이다.
1.3. 개인력
영아 및 초기 아동기에 환자의 어머니는 직장을 다니면서 임신을 하였기에 많은 스트레스를 받았다고 한다. 임신 중 임신중독증으로 부종과 가려움증이 있었으며 잠을 자지 못했지만 별다른 문제는 없었다. 직장생활로 인해 환자를 친정에 맡겼으며 운동, 언어발달은 정상적이었고 말을 일찍 배웠다.
학령전기에는 6살 때 어머니와 떨어져 지내면서 모와 떨어져 있는 것을 받아드리지 못하고 떼를 썼으며 엄마가 자신을 벼렸다고 생각했다. 물건에 대한 애착이 강했고 성격은 고집스러웠다. 7살 때 어머니가 회사를 그만둔 후에도 어린이집을 갈 때 어머니와 떨어져 있기 싫어하는 등 분리불안을 느꼈다. 이해가 빠르고 습득력이 높았기에 부모는 환자에 대한 기대가 높았고 조기교육을 시켰지만 환자에게 애정과 칭찬이 인색하였다.
학령기에는 초등학생 때 반에서 반장, 부반장을 하는 등 신임을 받았지만 밝은 성격은 아니었다. 주도력이 있었고 재주가 많아 두각을 드러내었지만 학업에 대한 스트레스를 많이 받았으며 신경성 위염과 장염이 자주 걸렸고 이로 인해 밥먹기를 거부하였다. 부모는 환자를 엄하게 다스렸고 이로 인해 환자는 어머니 몰래 옷장에 밥을 숨기곤 했다.
청소년기에는 중학생 때 공부를 잘했지만 친구들과 어울리는 것에는 어려움이 있었고 인간관계가 협소하였다. 학업에 대한 중압감으로 인해 성적이 떨어졌고 어머니는 환자를 어학연수를 보냈지만 환자가 가기를 원하지 않아 저항하였고 어머니는 체벌을 가하면서 억지로 비행기에 태워 보냈다. 유학 중 환자는 적응하지 못하고 스트레스를 받으며 인간관계가 전혀 형성되지 못했기에 어머니에게 어려움을 호소하였지만 어머니는 단호하게 버티라고 했다. 결국 등교를 거부하고 개인위생관리가 전혀 되지 않아 2년 6개월 만에 다시 한국에 돌아오게 되었다.
성인초기에는 바깥활동을 전혀 하지 않으며 집에서만 생활했다. 이상행동이 보였고 다른 사람과의 교류가 전혀 없었으며 우울해했고 대화를 거부했다. 예민하고 짜증을 내며 공격적 행동을 보여 병원에서 3개월간 치료를 받았지만 스스로 약물복용을 중단하였다. 대인관계기술이 부족하고 사회활동이 없으며 자신의 의견을 들어주지 않으면 손목을 그었다.
1.4. 가족력
병원 방문 당시 환자의 부는 강압적이고 엄하지만 환자를 좋아하며, 환자의 요구를 들어주고 충족시켜주려 하는 편이다. 환자의 모는 강압적이고 엄하며 체벌로 다스리는 편이다. 환자 모에 대한 기대가 너무 커서 실망감이 크고 대화가 되지 않는다. 환자의 오빠는 특별한 관심이 없고, 동생과의 교류도 보이지 않는다.
환자의 가족들은 강압적이고 엄한 편이지만, 환자를 향한 태도는 다양하다. 부는 환자를 좋아하고 배려하지만, 모는 과도한 기대로 인해 환자를 이해하지 못하고 있다. 환자의 형제들은 환자에게 큰 관심을 보이지 않는 것으로 보인다. 이러한 가족 내 분위기는 환자의 심리적 발달에 부정적인 영향을 미쳤을 것으로 추정된다.
1.5. 정신상태 검진
위의 지침에 따라 보고서 내용을 작성합니다.
환자의 정신상태 검진 결과는 다음과 같다.
환자의 외모와 행동은 비양호한 편이다. 환자는 눈에 초점이 없이 눈맞춤을 하고 있으며 활동량이 많지 않고 누워있는 모습이다. 발음이 어눌하며 한 주제로 대화를 이어가는 것이 어려워 보인다. 환자는 공포와 관계망상을 보이며 환청이 들린다고 호소한다. 환자는 불안과 분노를 표현하고 있다.
환자의 기억력은 양호하나 병식이 약한 편이다. 판단력은 양호한 편이며 추상적 사고 능력도 이해할 수 있는 수준이다.
1.6. 신체상태 검진
V/S: 120/80 - 이는 혈압이 정상 범위에 있음을 나타낸다.
신장: 163cm - 이는 대상자의 신장이 163cm임을 보여준다.
체중: 53kg - 이는 대상자의 체중이 53kg임을 나타낸다.
식사: 적게 먹음(아침, 저녁 안 먹음) - 이는 대상...
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