본문내용
1. 골절
1.1. 정의 및 종류
골절은 "뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태"를 말한다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골, 안와 등과 같은 기타 골절로 나눌 수 있다. 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골절선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다. 골절선의 모양에 따라서는 횡골절, 사골절, 나선골절, 종골절로 세분된다.
1.2. 원인
골절의 원인은 대개의 경우 뼈에 강한 외력이 가해지는 외상 후에 발생하게 된다. 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의하여 발생하는 경우로 구분되는데 직접적인 외상에 의한 골절은 작용한 외력의 크기나 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다. 간접적인 외상에 의한 골절은 뼈에 붙은 근육이나 인대가 갑작스럽게 힘이 가해지면서 뼈를 잡아당겨 골절이 생기거나 뼈에 회전력 등이 가해져 골절이 발생하는 경우 등을 말한다. 그 밖에 골다공증, 종양, 감염 등으로 약해진 부위에 정상적인 뼈에서는 골절을 유발하기에 약한 힘에 의해 일어난 골절을 병적 골절(pathologic fracture)이라 하며, 종양 이외의 병변 부위에 일어난 병적 골절을 불충분 골절(insufficiency fracture)이라 하기도 한다. 피로골절(fatigue fracture, stress fracture)은 뼈의 일정한 부위에 반복되는 스트레스가 가해질 때 점과적으로 생긴 골절로 군인이나 전문적인 운동 선수들에게서 장거리 행군이나 반복된 훈련 후 발생하곤 한다."
1.3. 병태생리
뼈는 분필처럼 부스러지는 것이 아니라 질기고 탄성이 있어 부딪히거나 뒤틀릴 때 튼튼한 나뭇가지처럼 반응한다"" 즉, 정상적인 뼈는 어느 정도 내적인 저항력이 있어서 외력을 흡수할 수 있는 능력이 있다"" 하지만 뼈의 탄성 한도, 즉 뼈가 견디어 낼 수 있는 흡수점 이상에 이르게 될 경우 골절이 발생한다"" 뼈의 대부분은 강한 힘을 받은 지점에서 부서지곤 하지만 힘을 받은 지점에서 어느 정도 떨어진 부분이 부러지기도 한다"" 예를 들어 손에 받은 충격이 팔의 장축을 따라 쇄골로 전달되는 경우 모든 힘이 쇄골에 집중되어 쇄골골절이 일어날 수 있다"" 또한 관절에서 어긋나는 탈골의 경우 대개 비트는 힘에 의해 관절의 인대가 파손되고 근육과 힘줄이 늘어나거나 찢어지기도 한다""
1.4. 증상
골절의 증상은 다양하게 나타날 수 있다. 골절의 원인, 부위, 정도, 종류, 그리고 다른 구조에 손상을 준 정도에 따라 다양한 증상이 나타난다. 일부의 골절은 거의 자각 증상 없이 방사선 소견으로만 발견된다.
대표적인 골절의 증상으로는 첫째, 변형이 있다. 뼈의 모양이나 위치가 변하여 각이 생기거나 회전 및 단축이 있으며 뼈 윤곽의 변화와 눌림이 있다. 장골인 경우, 근육 경직이나 골절편의 중복으로 하지길이가 단축된다. 둘째, 부종이 발생한다. 골절 부위의 장액성 체액 증가와 출혈로 인해 부종이 발생한다. 셋째, 점상출혈(ecchymosis)이 나타난다. 피하출혈이 원인이다. 넷째, 근육경련(muscle spasm)이 있다. 골절부 근육의 불수의적인 수축이 나타난다. 다섯째, 압통(tenderness)이 있다. 촉진으로 파악할 수 있다. 여섯째, 통증이 있다. 근육 경직, 골편의 중복, 연조직이나 근육의 손상이 원인이며 환자가 움직이거나 환부에 압력이 가해지면 더욱 심해진다. 일곱째, 감각 변화(저린감)이 있다. 신경손상이 있을 때 저린감(numbness)이나 감각이상이 나타난다. 여덟째, 정상 기능 상실과 비정상적인 움직임이 있다. 통증이나 근육경직으로 인해 초래된다. 아홉째, 염발음(crepitus)이 들린다. 골절편이 부딪칠 때 서로 맞닿는 소리가 난다. 끝으로, 쇼크가 발생할 수 있다. 심한 출혈을 동반할 때나 연조직 손상이 심할 때 쇼크가 올 수 있다.""
1.5. 진단검사
진단 골절에 따른 여러 증상들을 신체 검진을 통하여 확인할 수 있다. 골절 부위를 움직였을 때 통증과 함께 골편의 마찰로 인해 발생하는 염발음(뼈가 서로 마찰되면서 생기는 소리)을 확인할 수도 있다. 신체 검진 시 동반 손상의 가능성을 염두하고 이를 반드시 확인해야 한다.
골절이 조금이라도 의심되는 경우에는 반드시 X선 촬영을 하여 확인한다. 필요에 따라 부위별로 방향과 각도를 달리하여 여러 장의 X선 촬영을 하여 골절 유무를 확인한다. 소아의 경우 성인과 달리 뼈의 골화가 완성되지 않은 상태이고, 골화 중심이 연령에 따라 나타나는 시기가 다르므로 골절 진단 시에 골절이 되지 않은 반대쪽도 같은 방향에서 촬영하여, 양측을 비교 관찰하면 진단에 도움이 될 수 있다.
진단이 애매하거나 골절 양상을 보다 정확히 확인하고자 할 때는 추가적인 특수검사가 필요할 수 있다. 컴퓨터 단층촬영(CT) 검사는 골절의 양상을 보다 정확하게 관찰할 수 있고, 3차원 구성이 가능하여 치료 방침 설정에 도움이 된다. 자기공명영상(MRI) 검사는 골절과 동반된 연부 조직의 손상을 확인할 수 있는 장점이 있으며, 병적 골절이 의심될 때 동반 병소 관찰이 용이하다. 골주사 검사(bone scan)는 매우 예민한 검사로 신체 검진 상 골절이 강력히 의심되지만 X선 촬영 검사에서는 골절 부위를 확인하기 어려울 때, 골주사 검사를 통해 의심되는 부위의 열소(hot uptake)를 관찰하여 진단에 참고할 수 있다."
1.6. 치료
1.6.1. 손상 시의 응급 처치
손상 시의 응급 처치는 골절 환자에게 있어 매우 중요하다. 먼저 기도를 유지하고 쇼크의 징후를 사정하는 것이 필요하다. 골절 부위의 뼛조각의 움직임과 뼛조각에 의한 연조직 손상을 예방하기 위해 골절 부위에 부목을 적용해야 한다. 또한 바른 신체 선열을 유지하고, 부종 감소를 위해 손상된 신체부위를 거상시킨다. 출혈, 부종, 통증을 감소시키기 위해 냉요법을 적용하며, 손상 부위의 색깔, 감각, 혈액순환, 움직임과 온도를 사정한다. 이와 같은 응급 처치를 통해 골절 환자의 2차 손상을 예방하고 생명을 보호할 수 있다.
1.6.2. 치료법 선택
골절의 치료법 선택은 골절의 형태, 손상 정도, 환자의 전신 상태 등을 고려하여 이루어진다. 골절 치료의 목표는 손상된 부위가 합병증 없이 최대한의 기능을 유지하며 외관상 기형 없이 회복하는 것이다.
골절 치료법에는 크게 도수 정복(closed reduction), 개방 정복(open reduction), 내부 고정(internal fixation), 외부 고정(external fixation)이 있다. 도수 정복은 골절편의 위치를 수동적으로 조정하여 정복하는 방법이며, 개방 정복은 골절편이 연조직 사이에 끼어있거나 골절 정도가 심해 도수 정복이 어려운 경우 수술적으로 정복하는 방법이다. 내부 고정은 나사, 금속판, 못 등을 사용하여 골절편을 고정하는 것이고, 외부 고정은 핀을 뼈에 삽입하고 외부 틀로 고정하는 방식이다.
치료법 선택 시 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같다. 첫째, 환자의 전신 상태로, 연령, 기저 질환, 건강 상태 등을 고려한다. 둘째, 손상 정도로, 개방성 여부, 골절편의 전위 정도, 신경 혈관 손상 유무 등을 확인한다. 셋째, 골절의 형태와 위치로, 관절면 침범 여부, 분쇄 정도, 골절선의 방향 등을 고려한다.
일반적으로 단순 골절의 경우 도수 정복 및 석고 고정으로 치료하지만, 골절편의 전위가 심하거나 신경 혈관 손상이 있는 경우, 관절면 침범 골절 등은 개방 정복 및 내부 고정술을 시행한다. 분쇄골절이나 개방골절의 경우 외부 고정 장치를 사용하기도 한다. 노인 환자의 경우 전신 상태가 나쁠 수 있어 최소 침습적인 방법을 선택하는 경향이 있다.
이처럼 골절 치료법 선택 시에는 환자의 전반적인 상태와 골절의 특성을 종합적으로 고려하여 가장 적절한 방법을 선택하는 것이 중요하다."
1.6.3. 고정
고정은 골절부위의 움직임을 최소화하여 그 위치를 유지하고 치유를 촉진시키기 위한 방법으로, 고정 방법에는 외부고정, 내부고정 및 석고붕대 고정과 견인장치가 있다.
외부고정은 골절이 치유될 수 있도록 외부적으로 골절편을 고정하는 방법이다. 골절 부위 뼈에 핀을 삽입한 후 외부의 금속틀로 고정한다. 이 금속틀은 적합한 위치에서 골절편을 고정시킨다. 외부고정은 정복되기 어려운 복합 골절에 사용된다. 즉, 광범위한 연조직 손상을 동반한 개방성 골절, 분쇄성 골절, 총상으로 인해 뼈의 일부가 상실된 골절, 감염된 골절, 화상에 동반된 복합 골절 등이 적용 대상이 된다. 외부고정은 하퇴의 골절에 가장 일반적으로 적용되지만 전박이나 골반의 골절에도 사용된다. 외부고정은 수술실에서 시행된다. 핀을 삽입할 수 있도록 간단히 절개하고 핀은 조직과 골절부위의 상하로 뼈를 통과하여 삽입한다. 그 후 핀을 외부의 쥠틀과 철막대기(rod)에 연결하고 골절편이 정렬될 때까지 나사를 조정한 다음 방사선 촬영으로 확인한다. 외부고정은 환자에게 어느 정도의 움직임을 허용하면서도 매우 단단한 고정을 제공한다.
내부고정은 나사, 막대기, 처란, 못, 핀을 이용하여 정복한 골절을 고정한다. 고정에 사용되는 금속은 바이탈륨이나 바이탈륨 스테인리스 스틸로 이물질 반응이 거의 없다. 내부고정은 비술적 치료가 실패했거나 불가능일 때 정복을 유지하기 위해 사용된다. 예를 들어, 대퇴경부의 골절과 같이 불유합되기 쉬운 골절과 슬개골의 횡선골절과 같이 골편이 떨어지기 쉬운 골절 시 주로 사용된다. 다발성 골절에 있어서는 수술적 고정과 비수술적 치료를 적절히 선택한다. 내부고정으로 관절운동범위를 유지할 수 있고 견인장치만으로 치료하는 것보다 더 빨리 움직일 수 있으므로, 특히 고령의 환자에게 좋은 치료방법이다. 또한 견고한 고정이 가능하다.
골수강내 고정방법은 장골의 골절 치료를 위해 골수강 내에 철 막대나 스미스 피터슨 못 또는 스타인만 핀을 삽입하는 방법이다. 대퇴간부 골절일 경우 골절부위 위쪽의 대퇴 측부를 절개한 후 철 막대를 골수강으로 삽입하여 골절된 대퇴의 근위부와 원위부를 연결한다.
나사 고정방법은 금속 압박핀과 나사, 철사 등을 이용하여 골절부위를 고정하는 것이다. 장골간부 골절 시 금속판을 대고 같은 금속으로 만들어진 나사로 골절 부위를 고정한다.
수술용 스미스 피터슨 못 고정 방법은 대퇴경부 골절을 내부적으로 고정하기 위해 수술용 못을 삽입하는 것이다. 이 못을 대전자부 밑...
