본문내용
1. 뇌출혈
1.1. 질환의 정의 및 원인
뇌출혈이란 뇌혈관의 출혈이 원인이 되어 일어나는 뇌혈관장애를 말한다. 뇌출혈은 갑작스러운 의식장애, 이완성 반신불수 등의 뇌졸중을 일으키는 대표적인 질환이다.
뇌출혈은 출혈의 해부학적 부위에 따라 경막외출혈(epidural hemorrhage, EDH), 경막하출혈(subdural hemorrhage, SDH), 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH), 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)로 구분된다.
경막외출혈은 중대뇌 동맥이나 다른 뇌막동맥의 파열을 동반한 두개골 골절 시 생긴다. 경막하출혈은 연결정맥의 파열로 인해 발생하며, 혈종이 형성되어 뇌에 압력을 가하기까지는 시간이 더 걸린다. 지주막하출혈은 뇌동맥류 지주막하에 생기는 출혈로, 가장 흔한 원인은 윌리스 환에 생긴 동맥류의 파열이다. 뇌내출혈은 약 10%를 차지하며, 대부분 고혈압과 관련되어 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 오르는 상황에서 파열되면서 혈종을 형성하는 질환이다.
이러한 뇌출혈의 주요 원인은 고혈압이다. 뇌출혈은 활동 중에 주로 발생하며, 증상 발현은 수분에서 수시간 내에 일어난다. 그 외 원인으로는 뇌 아밀로이드 혈관병, 혈관 기형, 응고장애, 외상, 뇌종양 등이 있다.
1.2. 병태생리
뇌는 체중의 약 2%밖에 안 되지만 분당 심박출량의 약 20%를 받으며 신체의 산소 소모량의 20%를 사용하는 중요한 기관이다. 뇌의 혈류는 윌리스 환을 통해 끊임없이 순환할 수 있는 구조로 되어 있다. 뇌에 혈액을 공급하는 내경동맥은 주로 전두엽, 측두엽, 두정엽, 뇌간, 간뇌(시상과 시상하부)에 공급되며, 경동맥의 주요 가지들은 중대뇌동맥과 전대뇌동맥에 분포되어 있다. 척추동맥은 측두엽, 두정엽의 중간 및 아래부위, 뇌간, 간뇌 일부에 공급하는 혈관들이 있는 기저동맥과 문합된다. 윌리스 환은 뇌의 기저에서 전, 중, 후 대뇌동맥과 2개의 교통동맥으로 이루어져 있다. 뇌혈류는 신경세포의 기능에 필요한 산소와 포도당을 공급하기 위하여 750mL/min 정도로 일정하게 자동적으로 유지되고 있으며 혈압과 이산화탄소량, 산소량 및 수소이온 농도 등의 변화에 따라 반응한다. 뇌혈류가 원활하지 않으면 신경학적 대사가 30초 이내에 변화하고, 2분 이내에 중단되며, 세포는 5분 이내에 파괴되기 시작한다. 뇌는 정상적으로 뇌의 자가조절기전에 의해 평균 수축기 동맥혈압이 50~150mmHg의 범위 내에서 변화가 있는데 이는 뇌를 일정하게 유지하려는 뇌혈류의 압력 변화에 대한 반응으로 뇌혈관의 직경에 변화가 나타나는 것이다. 뇌허혈 상태가 되면 자가조절 기전이 손상되어 뇌가 수축기 혈압에 따라 달라진다. 이산화탄소는 혈관확장제의 역할을 하여 동맥 이산화탄소 수치가 증가되면 뇌혈류량이 증가되고, 동맥산소압이 매우 낮거나 수소이온농축이 증가되면 뇌혈류량이 증가된다. 뇌혈류에 영향을 주는 요인은 수축기 혈압, 심박출량, 혈액의 점도이다. 출혈성 뇌졸중은 뇌혈관 장애의 원인과 유형에 따라 병태생리에 차이가 있으며 일차성 뇌출혈, 동정맥 기형, 동맥류 등과 누출된 혈액으로 인한 두개내압 상승은 뇌조직을 압박하고 손상시키며 거미막밑 출혈에서 흔히 동반되는 혈관 경련과 감소된 관류압은 뇌의 2차 허혈을 초래하기도 한다.
1.3. 증상
1.3.1. 조기경고 증상
고혈압 환자에게 뇌출혈을 예고하는 조기경고 증상으로는 심한 후두골 통증이나 경부통, 현기증이나 기절, 감각 장애, 비출혈 및 망막출혈 등이 있다"이다.고혈압 환자들은 뇌출혈이 발생하기 전에 주로 심한 후두골 통증, 경부통, 현기증, 감각 장애, 비출혈, 망막출혈 등의 증상이 나타나는데 이는 뇌출혈을 예고하는 조기경고 증상들이다. 이러한 증상들이 발생하면 신속한 진단과 적절한 치료가 필요하다"이다.
출혈을 예방하고 치료하기 위해서는 이러한 조기경고 증상들을 잘 인지하고 관찰하는 것이 중요하다"이다.
1.3.2. 편마비
편마비는 대뇌피질의 운동 영역이나 추체로의 손상으로 인해 발생한다. 추체로의 운동신경은 연수에서 교차하여 척수로 내려가기 때문에 우측 뇌 손상은 신체의 좌측반쪽에 기능장애를 일으킨다. 그 외 다른 피질영역이 손상되면 반신감각마비, 반맹증, 실행증 등 국소적 증상이 나타난다. 그러나 흉부와 복부근육은 뇌의 지배를 받지 않아 마비되지 않는다.
편마비 환자는 손상된 반신에서 근력 저하, 운동실조, 비정상적 근긴장도, 반사항진 등의 운동장애를 보인다. 또한 손상된 반신의 감각기능 저하, 느낌의 이상, 자세와 균형감각의 장애 등이 나타날 수 있다. 편마비 환자는 일상생활 동작 수행에 어려움을 겪게 되며, 보행 시 균형을 유지하기 어려워 낙상의 위험이 높다.
편마비 환자의 재활에는 물리치료와 작업치료가 중요하다. 물리치료에서는 근력강화, 관절가동범위 확보, 보행훈련 등을 통해 기능회복을 도모한다. 작업치료에서는 일상생활동작 수행능력 향상을 위한 훈련을 실시한다. 또한 감각재활, 인지재활 등 다양한 접근법이 필요하다. 가족의 협조와 사회적 지지체계 구축도 중요하다.
편마비 환자의 간호에서는 근육 구축과 관절 구축 예방, 욕창 예방, 연하곤란 관리, 배뇨 훈련, 일상생활동작 훈련 등이 주요 간호중재이다. 특히 편마비 환자의 감각 및 인지기능 저하로 인한 위험요인을 사정하고 관리하는 것이 필요하다. 간호사는 환자와 가족에게 질병 및 재활 과정에 대한 교육을 제공하고, 지속적인 격려와 지지를 해야 한다.
1.3.3. 실어증, 구음장애
실어증은 뇌의 손상으로 인해 언어를 사용하거나 해석하는 데 장애가 있는 것으로, 말하기, 읽기, 쓰기, 구어 이해 등의 영역을 포함한다. 실어증의 유형은 50여 가지가 있으나 가장 일반적인 유형은 감각 실어증, 완전한 운동 실어증, 감각과 운동이 혼합된 실어증이다. 감각 실어증(또는 베르니케 실어증)은 언어 이해 능력의 장애로 언어에서 구음이나 문법은 정확하나 내용이 부적절하다. 완전한 운동 실어증은 말하기 능력의 장애로, 언어 표현이 전혀 남아 있지 않은 광범위한 손상이다. 그리고 감각과 운동이 혼합된 유형은 감각 및 언어구사 능력 모두에 장애가 있는 것이다. 이러한 실어증은 주로 언어 중추에 혈액 공급이 차단될 때 발생하며, 보통 우세 반구가 손상되었을 때 나타난다.
구음장애는 뇌신경 장애로 인한 입술, 혀, 후두의 근 쇠약 또는 마비가 나타나 발음이 불완전한 것으로, 실어증과는 다르다. 구음장애가 있는 환자는 발음 장애가 있고 말이 느리고 어눌하지만, 언어 구사에는 장애가 없고 읽고 쓸 수 있다. 구음장애는 연하나 저작 장애가 함께 나타나며, 구강 마비가 있는 환자에게서도 나타날 수 있다.
이처럼 실어증과 구음장애는 뇌 손상으로 인한 언어 및 말하기 능력 장애라는 점에서는 유사하지만, 실어증이 언어 이해와 표현에 전반적인 장애를 보이는 것에 비해 구음장애는 발음의 어려움에 국한된다는 차이가 있다. 따라서 간호사는 환자의 구체적인 증상 양상을 파악하여 실어증과 구음장애를 감별하고, 이에 맞는 개별화된 의사소통 증진 중재를 제공해야 한다.
1.3.4. 시력변화
뇌출혈 환자의 시력변화는 두정엽과 측두엽의 병변으로 인해 발생한다. 이로 인해 동측 반맹과 같은 시야장애가 초래된다. 시야장애로 인해 편마비 환자의 걸음과 자세 또는 운동에 문제가 발생할 수 있다. 즉, 두정엽과 측두엽의 병변은 시각에 영향을 주어 동측 반맹과 같은 시야장애를 유발하는 것이다. 이로 인해 환자의 이동 및 움직임에 어려움이 발생할 수 있다.
1.3.5. 연하곤란
뇌출혈 환자는 연하 작용에 장애가 발생하여 연하곤란을 경험하게 된다. 연하란 입에서 시작되어 식도를 거쳐 위장까지 이루어지는 복잡한 과정으로, 다양한 신경이 협력하여 움직임이 이루어진다. 뇌출혈이 발생하면 이러한 연하 작용에 문제가 생기게 되는데, 주로 혀, 인두, 후두 등의 근육 마비로 인해 삼킴이 어려워지는 것이다.
연하곤란은 흔한 증상으로, 뇌출혈 환자의 약 50%에서 나타난다. 연하곤란이 지속되면 음식물이 기도로 넘어가 폐렴 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 특히 뇌간이나 소뇌의 출혈 시 연하곤란이 더 많이 발생하는데, 이는 연하 반사와 관련된 신경 중추가 이 부위에 있기 때문이다.
연하곤란이 있는 환자는 식사 시 천천히 섭취하고, 음식물이 입안에 오래 머무르도록 해야 한다. 또한 좌위나 상체 약간 앞으로 구부린 자세를 취하면 삼킴이 용이해진다. 물과 같은 액체보다는 점성이 있는 연식이나 반연식을 제공하는 것이 좋다. 구강 내 깊숙이 음식을 넣어 주고 마비되지 않은 쪽으로 저작하도록 돕는다. 편안한 식사 환경을 제공하고, 주기적으로 체중을 측정하여 영양 상태를 확인한다.
뇌출혈 환자의 연하곤란은 심각한 합병증을 유발할 수 있어 신속한 사정과 적극적인 관리가 필요하다. 간호사는 환자의 연하기능을 면밀히 사정하고, 안전한 식이 섭취를 위해 노력해야 한다.
1.3.6. 운동감각
뇌출혈 환자들은 운동감각의 장애를 경험하게 된다. 운동감각이란 근육, 관절, 힘줄 등에서 일어나는 감각을 말한다. 이러한 감각은 우리 몸의 자세와 움직임을 인지하는 데 중요한 역할을 한다.
뇌출혈로 인해 운동감각이 손상되면, 환자들은 편측 부전감각, 이상감각, 근관절 실조 등의 증상을 경험하게 된다. 편측 부전감각은 한쪽 팔다리의 감각이 소실되거나 저하되는 것을 말한다. 이는 흔히 발생하는 증상이지만, 환자들이 잘 인지하지 못하는 경우가 많다. 이상감각으로는 중압감, 무감각, 저림, 바늘로 찌르는 느낌 등이 나타난다. 근관절 실조는 관절의 위치와 움직임을 정확히 인지하지 못해 발생하는데, 이로 인해 균형감각 상실과 부적절한 움직임이 나타난다. 환자들은 걸을 때 발의 위치를 잘못 인식하여 쉽게 넘어질 수 있다.
이러한 운동감각의 장애는 환자의 기동성과 일상생활 수행 능력에 큰 영향을 미친다. 따라서 간호사는...
