본문내용
1. 투약 근접오류 보고 활성화를 통한 투약사고 예방 및 환자 안전 강화
1.1. 문제발견 및 배경
노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다. 병원 간호사들의 근접오류와 관련된 연구 보고에 따르면, 35%의 간호사들이 병원에서 근접오류가 발생한 것을 자가 보고하였고, 65%의 간호사들은 다른 간호사들이 근접오류를 행하는 것을 간접 경험하였다고 하였다. 이들의 보고에 의하면 근접오류의 유형 중 투약과 관련된 것이 가장 자주 발생한다고 하였다. 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래할 뿐 아니라 자원의 낭비와 같이 막대한 추가 비용을 발생시킨다.
1.2. 현황파악
현황파악은 근접오류 보고 및 투약오류 발생 실태를 파악하기 위해 실시되었다. 첫째, 간호사 14명을 대상으로 투약 근접오류 보고에 대한 장애요인을 논의한 결과, 근접오류를 기술하는데 추가시간이 소요되고, 환자 피해와 관련 없는 오류 보고는 불필요하다는 신념, 보고 방법에 대한 정보 부족, 보고의 유용성에 대한 지식부족, 비난에 대한 두려움 등이 주요 장애요인으로 나타났다. 둘째, 투약 근접오류 발생 건수를 모니터링한 결과, 지속적으로 발생하고 있으며 특히 신규간호사의 유입과 기존 인력의 이동으로 인한 투약오류 발생 가능성이 높은 것으로 확인되었다. 셋째, 투약 근접오류 보고서를 분석한 결과, 투약오류 보고가 활성화되지 않아 실제 오류 발생 건수에 비해 보고되는 건수가 낮은 것으로 나타났다. 이처럼 투약오류에 대한 간호사의 인식 부족과 보고 체계의 문제점들이 확인되어 이를 개선할 필요가 있음을 알 수 있다.
1.3. 원인분석
원인분석은 다음과 같다.
간호사들이 투약 근접오류를 보고하지 않는 주요 원인은 첫째, 투약 근접오류를 기술하는데 추가시간이 소요되기 때문이다. 둘째, 환자에게 실제 손상을 주지 않은 투약 근접오류의 보고는 불필요하다고 생각하는 신념 때문이다. 셋째, 투약 근접오류를 보고하는 방법에 대한 정보가 부족하다. 넷째, 투약 근접오류 보고의 유용성에 대한 지식이 부족하다. 다섯째, 투약 근접오류를 보고할 경우 비난받을 것에 대한 두려움 때문이다. 또한 근접오류 보고가 잘 활성화되지 않은 원인은 복잡한 투약 환경, 환자확인 및 투약 원칙 미이행, 의료진간 부정확한 의사소통, 이중확인 장치 부족과 같은 요인들이 존재하기 때문이다."다.
1.4. 개선활동
개선활동은 전산시스템 도입, 자가 약물 투여방법의 통일화, 혼동 약물에 대한 표시, 5right 강화, 고위험 약물에 대한 주의방안 등 투약오류 예방을 위한 간호사들의 시스템 개선 요구도를 파악하고 환자안전사고 예방에 관한 정보를 신규간호사와 환자들에게 리플렛으로 제공하는 것이다. 또한 보고서 작성의 부담을 덜어주기 위해 QR코드를 활용하여 인트라넷으로 따로 들어가지 않아도 투약 근접오류 보고서를 작성할 수 있도록 병동에 배포하였다.
많은 약물 종류와 사용법의 다양화를 해결하기 위해 병동마다 유사약품 혼돈 오류 개선활동을 시행하는데 병동은 고위험 약물 분리 보관함을 설치하여 보관을 강화하고 약제부에서는 유사한 외형 약물의 디자인을 변경하였다.
환자확인에 대한 인식을 높이기 위해 간호사가 라운딩 시 환자의 팔찌 착용 여부를 확인하고 환자와 보호자에게 대한 교육을 진행하였다.
복잡한 투약환경을 개선하고 안전한 투약환경을 조성하기 위해 환자의 경구약, 주사약, 마약 등이 한 곳에 위치하도록 하여 동선을 단축시켜 업무의 효율성을 높임과 동시에 불필요한 이동을 하지 않아 투약에 집중할 수 있는 환경을 조성하였다.
투약카트는 환자별로 트레이를 분류하여 개별로 보관하도록 하여 다른 환자의 약물과 분리할 수 있어 투약 준비과정에서 생기는 오류를 방지할 수 있도록 하였다.
1.5. 결과분석
개선 활동을 통해 투약 근접오류 보고 활성화에 긍정적인 효과가 있었음을 알 수 있었다.
첫째, 투약 근접오류 보고를 활성화하여 투약오류의 잠재적 문제점을 파악할 수 있었고, 이를 통해 투약 위해 사건 및 적신호사건을 사전에 예방할 수 있었다.
둘째, 투약 오류 설문지와 환자 만족도 설문지 결과 투약오류 건수는 감소하고, 환자 만족도는 증가한 것으로 나타났다. 이는 투약원칙 수행으로 투약 근접 오류 발생률이 낮아진 결과로 볼 수 있다.
셋째, 자발적 오류 보고가 잘 이루어질 수 있는 환경을 위해 부서 간의 의사소통이 향상되었다. 정기적인 회의와 논의를 통해 투약 근접오류 보고에 대한 필요성 및 보고 방법 등의 인지가 강화되어 자발적인 참여가 향상되었다.
반면 부정적인 결과로는 바쁜 업무로 인해 투약 안전팀의 투약 원칙 수행도 모니터링에 어려움이 있었고, 교대 근무로 인해 모든 부서원들이 변경된 리스트를 적용하지 못하는 경우가 발생하였다.
이러한 긍정적인 결과와 함께 나타난 문제점들을 개선하기 위해 향후에는 투약 안전팀의 활동을 지속하고 전체 인계를 통해 변경된 투약 안전 리스트를 매 근무 시 확인할 수 있도록 하며, 월 회의를 통해 보고된 자료를 분석하고 공유하며 개선 활동을 지속할 필요가 있다.
1.6. 결론 및 향후관리 방법
투약 근접오류 보고 활성화를 통한 투약사고 예방 및 환자 안전 강화 사업의 결론 및 향후관리 방법은 다음과 같다.
투약 근접오류 보고를 활성화하여 투약오류의 잠재적 문제점을 파악하고, 투약 위해 사건 및 적신호사건을 사전에 예방할 수 있었다. 투약 오류 설문지와 환자 만족도 설문지 결과 투약오류 건수...
