본문내용
1. 심근경색증
1.1. 서론
심근경색증은 허혈이 장기화되고 즉각 회복되지 않으면 발생하는 급성 관상동맥증후군(ACS)에 포함되는 질환이다. 심근경색증은 관상동맥의 폐색으로 인한 지속되는 허혈의 결과로 발생하며, 비가역적인 심근세포의 괴사를 유발한다. 대부분의 심근경색은 혈전 형성으로 인해 발생하는데, 관상동맥 폐색 후 24시간이 지나면 심근 전체가 괴사되어 돌이킬 수 없게 된다. 심근경색증의 주 증상은 치료에 잘 반응하지 않는 지속적인 흉통이며, 과도한 카테콜아민 방출로 인해 혈압과 심박동수가 증가하는 등의 증상이 나타난다. 진단을 위해서는 12유도 심전도, 심장 표지자 검사, 심장초음파, 관상동맥조영술 등의 검사를 시행한다. 치료는 신속한 재관류요법과 약물치료 등이 이루어지며, 협력관리 및 간호 과정이 중요하다.
1.2. 문헌고찰
1.2.1. 심근경색증의 임상적 정의
심근경색증(Myocardial Infarction, MI)은 허혈이 장기화되고 즉각 회복되지 않으면 발생하는 급성 관상동맥증후군(ACS)에 포함되는 질환이다. ACS에는 불안정한 협심증(Unstable Angina, UA), 비ST분절 상승 심근경색(Non-ST Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI), ST분절 상승 심근경색(ST Elevation Myocardial Infarction, STEMI)이 포함된다. 각각의 질환은 개별적으로 진단이 되나 급성 관상동맥증후군이라는 명칭은 이 질환들의 병태생리, 진단, 예후, 중재 간의 관계를 나타낸다. 심근경색은 관상동맥의 폐색으로 인한 지속되는 허혈의 결과로 발생하며, 비가역적인 심근세포의 괴사를 유발한다. 모든 급성 심근경색의 80~90%가 혈전 형성으로 인해 발생한다. 혈전이 생성되면 심근 말초부위에서 폐색 부위로의 관류가 정지되고, 괴사가 유발되어 괴사 부위의 심장 수축기능이 멈추게 된다. 손상된 기능의 정도는 침범된 심장 부위와 경색의 크기에 따라 다르다. 대부분의 심근경색은 좌심실의 일부를 포함한다. 경색은 한 부위 이상에서 일어날 수 있고 경색의 위치는 관련 관상동맥의 순환과 관련된다. 심근경색증을 괴사가 발생한 심장근육의 두께에 의해 분류할 수 있다. 직경 2.5cm 이상의 심근 전층에 경색증이 일어나면 전층경색증(transmural myocardial infarction, TMI), 대형이지만 심근 전층에 경색증이 일어나지 않으면 대형경색증, 심근의 1/3에서 1/2까지 경색증이 일어나면 심장속막밑경색증(심내막하경색, subendocardial infarction), 약 5mm 전후의 작은 경색부위가 산재해서 나타나면 산재형 경색증으로 나눌 수 있다. 또한 급성 심근경색증(acute myocardial infaction, AMI)과 진구성 심근경색증(old myocardial infarction, OMI)으로 구분할 수 있다. AMI는 급격히 심장의 일부가 괴사되는 것으로 30%이상의 환자가 사망하는 질환이다. OMI는 괴사된 부분이 원상태로 되돌아가지 못하여 흉터로 남아 있는 상태를 말하고, 현미경적으로 심근의 허혈성 변화가 관찰된다.
1.2.2. 원인 및 병태생리, 위험요인
심근경색증의 원인 및 병태생리, 위험요인은 다음과 같다.
심근경색증의 주요 원인은 관상동맥폐색이며, 관상동맥 폐색의 95%는 동맥경화에 의해 발생한다. 관상동맥은 심장 근육에 산소와 영양분을 공급하는 혈관이기 때문에 관상동맥에 이상이 생기면 심장 근육에 영향을 받을 수밖에 없다. 관상동맥의 강한 수축으로 인한 동맥 혈류 차단, 관상동맥 수축이 일어나는 원인은 코카인과 같은 약물, 스트레스, 통증, 극심한 추위, 흡연 등이 있다.
심근경색증의 위험 요인에는 고령의 나이(남자 45세 이상, 여자 55세이상), 관상동맥심질환의 가족력, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 과체중, 비만, 운동 부족, 고혈당, 통풍, 음주, 만성신부전 환자, 종격에 대한 방사선 치료, 스트레스 등이 있다.
동맥경화증은 주로 콜레스테롤이나 중성지방이 관상동맥에 침착하여 혈관의 탄력성이 저하되고 혈전이 생기는 등 동맥이 좁아지는 현상이다. 동맥경화증이 매우 심하게 진행되어 관상동맥이 폐색되면서 심장에 피가 제대로 공급되지 못한다. 관류가 정지되어 산소와 영양분을 제대로 공급받지 못한 심장은 2~3시간 내에 심근내막 중심부부터 점차적으로 외막까지 괴사가 진행되고 괴사 부위는 심근 수축기능은 멈추게 된다. 관상동맥 폐색 후 24시간이 지나면 심근 전체가 괴사되어 돌이킬 수 없어진다. 하지만 관상동맥이 폐색된 후 20분 이내에 치료를 진행한다면 심근의 괴사로는 진행되지 않는다. 관상동맥의 폐색 시간과 심근 괴사의 진행 상태는 일치하므로 최단 시간 내에 혈액의 흐름을 원활하게 해주는 것이 좋다.심근경색증의 주요 원인은 관상동맥의 폐색이며, 이는 대부분 동맥경화에 의해 발생한다. 관상동맥이 좁아지면 심장 근육에 산소와 영양분 공급이 원활하지 않게 되어 심근 괴사가 진행되고 심근 수축기능이 저하된다. 심근경색증의 위험요인으로는 고령, 유전, 건강한 생활습관 부족, 흡연, 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등 다양한 요인들이 확인되고 있다.
1.2.3. 심근경색증의 증상
심근경색증의 증상은 매우 다양하며, 주된 증상은 통증이다. 심근경색증의 주요 증상은 다음과 같다.
첫째, 통증이 가장 대표적인 증상이다. 심근경색증에서는 휴식, 체위변경, 질산염제제 투여에도 완화되지 않는 심한 부동성 흉통이 특징적으로 나타난다. 이 통증은 마약성 진통제에 의해서만 완화되고, 다른 통증과 달리 지속적인 양상을 보인다. 통증은 보통 힘겨움, 압박감, 답답함, 작열감, 죄이는 느낌, 눌리는 느낌 등으로 묘사된다. 흔히 발생하는 부위는 흉골 하부, 흉골 후부, 상복부이고 통증은 목, 턱, 팔, 등으로 방사될 수 있다. 환자가 활동 중일 때 또는 휴식 중, 수면 중, 깨어있는 중에도 발생하나 주로 이른 아침에 나타난다. 보통 20분 이상 지속되며 일반적인 협심통보다 더 심한 것으로 묘사된다.
둘째, 교감신경계 자극이 나타난다. 심근경색의 초기 단계에 카테콜아민이 허혈된 심근세포에서 유리된다. 교감신경계 자극의 증가는 당원 유리, 발한, 말초혈관 수축을 유발한다. 신체 검진 시 환자의 피부는 어두워지며 축축하고 차갑게 느껴지게 된다.
셋째, 심혈관 증상이 나타난다. 카테콜아민의 방출에 반응하여 초기에 혈압과 심박동수가 증가한다. 이후 혈압은 심박출량 감소로 인하여 저하된다. 매우 심각한 경우에는 신관류와 배뇨량이 감소한다. 폐에서는 몇 시간 또는 며칠 동안 지속되는 악설음을 들을 수 있고, 이는 좌심실기능부전을 의미한다. 또한, 경정맥 확장, 간울혈, 말초 부종은 우심실기능부전을 의미한다.
넷째, 오심과 구토가 나타날 수 있다. 이는 심한 통증으로 인한 구토중추의 반사적 자극으로 인해 유발되거나, 경색된 심근 부위에서 발생한 미주신경반사로 인해 초래될 수 있다.
다섯째, 발열이 동반된다. 체온은 24~48시간 내에 38℃까지 올라가고, 때론 39℃까지 상승한다. 이는 심근세포 괴사로 인한 염증과정의 전신증상이다.
이처럼 심근경색증은 다양한 증상을 동반하는데, 특히 휴식과 치료에도 완화되지 않는 심한 흉통이 가장 대표적인 증상이다.
1.2.4. 진단검사
심근경색증의 진단을 위해 다양한 검사들이 사용된다.
첫째, 12유도 심전도(Electrocardiogram : 12 Lead)는 전도 문제, 부정맥, 심장의 위치, 심장 비대, 심막염, 심근의 허혈, 심박동기의 활동, 약물요법의 효과를 탐색할 수 있다. 심근경색증 진단에 있어 가장 중요한 검사로, 허혈과 경색으로 인한 QRS파, ST분절, T파에서의 변화가 빠르게 나타난다. ST분절의 상승은 처음에 확인할 수 있고, 하루 몇 시간 안에, 역위된 T파와 병리적 Q파가 나타난다. 초기 12-유도 심전도를 매 2~4시간마다 시행한다.
둘째, 심장 표지자 검사이다. 트로포닌(troponin)은 심근 손상 후 혈액으로 방출되는 심근 단백질로, 심근경색을 진단하는 표지자로 이용된다. 또한 크레아티닌 키나아제(CK-MB)도 심근조직 손상 시 증가되는 심장특이성 효소이다.
셋째, 심장초음파(Echocardiography, ECG)는 심장을 통한 혈액의 흐름과 방향을 읽고, 판막의 이상, 선천적 심장 결함, 심장벽의 움직임, 박출률, 심장기능을 측정하여 소리와 그림으로 변형하여 나타낸다. 따라서 심장의 전반적인 수축 기능을 확인함과 동시에 경색혈관을 찾는 데에 도움을 주며, 심근경색증에 동반된 합병증 유무를 확인하는 데에 유용하다.
넷째, 심혈관조영술(Cardiac Angiography, CAG)은 경색혈관을 찾아서 협착 정도와 부위를 진단함과 동시에 비경색혈관의 협착 정도도 진단할 수 있어서 확진 검사로 이용된다.
이처럼 심근경색증 진단을 위해 다양한 검사들이 사용되며, 이를 통해 심근경색의 원인, 위치, 정도 등을 정확히 파악할 수 있다.심근경색증의 진단검사에 대해 좀 더 자세히 살펴보면 다음과 같다.
12유도 심전도는 심근경색증 진단에 핵심적인 검사로, 허혈로 인한 QRS파, ST분절, T파의 변화를 확인할 수 있다. ST분절 상승은 초기에 관찰되며, 이후 역위된 T파와 병리적 Q파가 나타난다. 이러한 변화는 경색 발생 후 빠르게 관찰되므로, 초기 12유도 심전도를 2-4시간 간격으로 반복 시행하는 것이 중요하다.
심장 효소 검사로는 트로포닌과 CK-MB가 활용된다. 트로포닌은 심근 손상 시 혈액 내로 유리되는 심근 특이 단백질로, 심근경색 진단에 매우 유용하다. 일반적으로 심근경색 발생 2-6시간 후부터 상승하기 시작하여 7-10일간 지속된다. CK-MB는 심근 손상의 정도를 반영할 수 있는 심장 특이 효소이다.
심장초음파는 심장의 전반적인 기능을 평가하고 국소 벽운동 이상을 확인할 수 있어, 심근경색의 범위와 정도를 진단하는 데 도움이 된다. 또한 심근경색으로 인한 합병증 유무도 확인할 수 있다.
마지막으로 관상동맥조영술은 정확한 진단을 위한 확진 검사로, 경색 혈관의 위치와 협착 정도를 직접 확인할 수 있다. 이를 통해 적절한 치료 전략을 세울 수 있다.
이와 같이 심근경색증은 다양한 진단검사를 통해 원인, 범위, 정도 등을 종합적으로 평가하여 진단된다. 각 검사법의 장단점을 고려하여 적절한 검사를 선택하고, 검사 결과를 종합적으로 분석하는 것이 중요하다.
1.2.5. 협력관리
급성 관상동맥증후군 환자는 심근 보존을 위해 신속한 진단과 치료가 매우 중요하고, 흉통 환자의 초기치료는 대부분 응급실에서 이루어진다.
응급실에서는 환자의 심장 상태를 정확히 진단하기 위해 다양한 검사를 실시한다. 우선 12유도 심전도 검사를 시행하여 심근 허혈과 경색 여부를 확인하고, 혈액검사를 통해 심장 특이성 트로포닌과 CK-MB 수치를 측정한다. 이를 통해 급성 심근경색의 진단을 내릴 수 있다. 심장초음파와 관상동맥조영술은 심장의 구조와 기능, 관상동맥의 협착 정도를 평가하여 경색의 범위와 예후를 추정하는데 도움을 준다.
신속한 재관류 치료가 핵심이므로, 응급실에서는 가능한 빨리 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행한다. PCI는 혈관 내부로 풍선 카테터를 삽입하여 폐쇄된 혈관을 확장시키고 스텐트를 삽입하는 시술이다. 이를 통해 관상동맥을 재개통시켜 심근을 구제할 수 있다. 또한 t-PA와 같은 혈전용해제를 투여하여 혈전을 용해시킬 수 있다. 증상 발생 후 90분 이내에 재관류 치료를 받는 것이 가장 이상적이다.
PCI나 관상동맥 우회술(CABG)과 같은 적극적 중재술이 불가능한 환자의 경우, 항혈소판제, 베타차단제, 질산염 등 약물 치료로 관리한다. 이를 통해 혈전 생성을 억제하고 심근의 산소 요구량을 줄여 심근 경색의 진행을 지연시킬 수 있다.
이와 같은 다학제적 협력관리를 통해 급성 관상동맥증후군 환자의 신속한 진단과 치료가 가능해진다. 응급실, 중환자실, 심혈관 검사실, 심장내과, 심장외과 등 각 분야 전문가들의 긴밀한 협력이 필수적이다. 초기 대응부터 급성기 치료, 재활에 이르기까지 통합적으로 환자를 관리해야 한다.
1.2.6. 합병증
심근경색증의 합병증은 다음과 같다.
첫째, 부정맥이다. 급성 심근경색증 환자의 약 90%에서 부정맥이 발생하는데, 대표적인 부정맥에는 심실 빈맥, 심실세동, 방실 차단, 심방세동 등이 있다. 특히 심실 빈맥과 심실세동은 돌연심장사를 유발할 수 있어 생명을 위협하는 치명적인 부정맥이다. 이러한 부정맥은 주로 급성 심근경색 발생 초기에 많이 나타난다.
둘째, 심근파열이다. 심근경색증으로 인해 심근이 완전히 괴사되면 심근이 파열될 수 있는데, 이를 심근파열이라고 한다. 심근파열은 대개 심근경색 발생 3-5일 사이에 발생하며, 심각한 경우 심장눌림증을 유발하여 사망에 이를 수 있다.
셋째, 심인성 쇼크이다. 광범위한 심근경색으로 인해 심장의 펌프 기능이 심하게 저하되면 전신 순환이 감소하여 쇼크 상태에 빠질 수 있다. 이를 심인성 쇼크라고 하며, 심근경색증 환자의 약 7-10%에서 발생한다. 심인성 쇼크는 사망률이 매우 높은 치명적인 합병증이다.
넷째, 심근 파열과 심낭 압전이다. 심근이 완전히 괴사되면 심근 자체가 파열되거나 심낭 내로 출혈이 발생할 수 있다. 이로 인해 심낭 압전이 생겨 심장의 수축 기능이 저하되어 순환 장애가 발생한다.
다섯째, 심부전이다. 심근경색증으로 인해 심근이 손상되면 심장의 펌프 기능이 저하되어 심부전이 발생할 수 있다. 심부전은 심근경색증 환자의 주요 합병증 중 하나이며, 사망률도 높은 편이다.
이 밖에도 심근경색증 환자에서는 혈전 색전증, 심실중격 파열, 승모판 역류 등의 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 심근경색증 환자의 경우 이러한 합병증들을 예방하고 조기에 발견하여 치료하는 것이 매우 중요하다.
1.2.7. 치...
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