본문내용
1. 심부전 사례 간호진단
1.1. 간호사정
1.1.1. 일반적 사항
이름/성별/나이 김OO/F/77은 평소 남편과 집에서 지냈으며 허리디스크 통증 때문에 거의 움직이지 못하고 대부분은 안정을 취했다고 한다. 식사 시 기침과 사례가 잘 걸렸는지는 확실하지 않지만 평소 가슴이 벌어진 것처럼 아프고 두근거리는 증상이 자주 있었고, 특히 겨울에 심했다고 한다. 입원 일주일 전부터 숨 쉬기 힘들어지고 부종이 있었으며, 집에서 측정한 혈당이 20으로 저혈당인 적도 있었다고 한다. 이에 응급실을 통해 EICU에 입원하게 되었다.
1.1.2. 현병력
평소에 남편과 집에서 지냈다고 하며 허리디스크 통증 때문에 거의 움직이지 못하고 움직여야한다면 기어서 다녔고 대부분은 w/o ambulation 했다고 함. 평소 식사는 소식했다고 하며 허리 때문에 거의 누워서 물에 밥을 말아서 먹었다고 함. 식사시 기침과 사례가 잘 걸렸는지는 확인이 불가함. 평소 가슴이 벌어진 것처럼 아프고 두근거리는 증상은 자주 있었다고 하며, 특히 한겨울에 심했다고 함. 겨울에 감기가 자주 걸리는 편이었음. 내원 일주일 전부터 숨쉬기 힘들고 부었다고 함. 집에서 BST 했을 때 20의 수치가 나오는 저혈당인적도 있다고 함. home O2 했음에도 호흡곤란이 와서 응급실 통해 EICU admission.
1.1.3. 과거력
과거력은 고혈압, 심장질환, 당뇨, 만성신장질환, 허리디스크가 있었다고 한다"이다. 입원경력은 없으며, 수술경력도 없다. 가족병력은 없다"고 기술되어 있다.
1.1.4. 간호력
(1) 활동과 휴식
1) 일상생활 수행능력 (ADL) 양상
스스로 함: 1. 식사, 2. 목욕, 3. 옷 입기, 4. 화장실 사용, 5. 침대, 의자에서의 이동
도움 필요함: 6. 보행, 7. 계단 오르기
할 수 없음: 1~7 문항 모두 할 수 없음
2) Mobility 양상
손, 발 자유롭게 모두 움직이나 거동에 불편함을 보이시거나 힘겨워하심
3) 순환 및 호흡양상
(1) 뇌순환
지남력: 장소(O) 시간(알 수 없음) 사람(O)
의식상태: Drowsy
언어능력: 이해력(O)
pupil reflex: reactive
EVD cath 삽입: 무
Glasgow coma Scale (합계 : 9)
(2) 심장순환
Skin color: 정상
Edema 부위: 전신
Edema 정도: 1 (2mm 들어감, 빠르게 사라짐)
EKG: 1도 AV block
(3) 호흡
호흡 양상: 정상
호흡음: 쌕쌕거림
기침양상: -
객담 양: 많음
객담 양상: -
객담 색: Yellow, bloody
Ventilator: 07-05 FiO2(100) mode(PCV) Tidal volume(700) RR(20) PEEP, 07-11 FiO2(35) mode(PC) Tidal volume(700) RR(20) PEEP, 10:40 PC> PS 11:00 PS> PC
2) 영양과 배설
1) 영양
키(160) 체중(110) 최근 체중변화(X)
치료식 종류: 그린비아 2can
투여방법: L-tube
2) 배설
복부팽만: 무
Bowel sound: 정상
배변 양상: 규칙적, 하루 2번
대변 색: Brown
대변 양상: Loose/watery
3) 배뇨
소변량:(2030)/1일
I/O: 섭취량(2080) 배설량(2370)
기저귀 착용중, 소변줄 착용중
3) 안전과 안정
1) 피부 통합성
전반적 피부색: 정상
탄력성: 정상
피부온도: warm
피부병변과 부위: X
2) 통증
통증 부위 / 강도 / 시작시기와 시간 / 방사통 여부, 부위 없음
불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서변화 없음
3) 체온조절
최근 5일간의 변화 양상
4) 체위: 머리 올린 체위로 누워계심 (반좌워)
5) 감정: 무엇이든지 귀찮아 보이심
6) 의사소통: 현재 Ventilator중으로 말하시지 못함. 손짓과 발로 표현함. 말하면 알아듣고 고개 끄덕이시고 손을 잡아보세요, 하면 잡을 수 있음
5. 치료적 장치
1. Arterial line: radial
2. L-tube: color drainage: clear
수면양상: 정상적으로 수면하심
운동범위: 손과 발, 다리정도만 힘겹게 움직이심
감염양상: 맞은 편 CRAB(Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii) 감염...
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