본문내용
1. 간호사정
1.1. 간호사정의 개요
1.1.1. 간호사정 정의
간호사정은 대상자의 건강상태를 파악하고 평가하기 위해 체계적이고 지속적으로 자료를 수집, 확인하며 의사소통 하는 과정이다. 의학적 사정은 신체검진, 임상병리검사, 방사선검사, 기타 각종 진단 검사 등 병리적 상태에 중점을 두고 자료를 수집하지만, 간호사정은 대상자의 건강문제에 대한 반응에 중점을 둔다. 간호사정은 대상자의 현재 건강 상태와 요구를 사정하여 간호진단, 간호중재, 간호 결과 평가의 기초자료를 제공한다.
1.1.2. 간호사정의 유형
간호사정의 유형은 크게 전체적이고 완전한 사정과 문제 등에 초점을 둔 사정으로 나뉜다"" 전체적이고 완전한 사정은 대상자를 처음 만났을 때 가능한 한 모든 정보를 수집하는 것이다"" 이후에는 특정 문제나 신호, 양상에 초점을 맞추어 사정을 한다"" 간호사는 면담, 신체검진, 관찰 등의 다양한 방법을 통해 자료를 수집하며, 계속해서 대상자의 상태를 재사정하여 간호계획을 수정하고 있다""간호사정은 대상자의 건강상태를 파악하고 평가하기 위해 체계적이고 지속적으로 이루어지는데, 사정의 유형으로는 전체적인 사정과 초점을 둔 사정으로 나뉜다"" 전체적인 사정은 대상자를 처음 만났을 때 가능한 한 포괄적으로 자료를 수집하는 것이다"" 이후에는 특정 문제나 징후에 초점을 맞추어 사정을 실시한다"" 초점 사정은 이미 확인된 문제에 대해 자료를 수집하여 문제의 지속 여부나 변화 양상을 평가하는 것이다"" 이처럼 간호사정의 유형은 대상자와의 접촉 시기와 사정 목적에 따라 달리 적용된다""
1.2. 자료수집
1.2.1. 자료의 유형
자료의 유형에는 주관적 자료와 객관적 자료가 있다"" 주관적 자료(subjective data)란 대상자가 자신의 말로 표현한 정보로, 대상자에 의해서만 지각되는 정보를 말한다"" 증상이나 숨겨진 자료(cover data)라고도 하는 주관적 자료에는 감정상태, 신체적 불편감, 정신적 스트레스 등이 포함된다"" 객관적 자료(objective data)는 간호사가 관찰하고 측정한 정보로, 징후나 명시적 자료(overt data)라고도 한다"" 상처 상태, 검사 결과, 대상자의 자세나 걸음걸이 등이 객관적 자료에 해당한다"" 객관적 자료를 수집할 때는 관찰한 사실을 기반으로 하며, 개인적인 해석은 포함되지 않도록 한다""자료의 유형에는 변함없는 자료와 가변적 자료도 있다" 변함없는 자료는 성별, 인종, 혈액형 등의 정보이며, 가변적 자료는 빠르게, 자주 또는 간헐적으로 변할 수 있는 정보로 혈압, 나이, 통증 정도 등이 이에 해당한다" 이와 같이 자료의 유형은 주관적 자료, 객관적 자료, 변함없는 자료, 가변적 자료로 구분된다"
1.2.2. 자료의 출처
간호사정에 있어 자료의 출처는 매우 중요하다. 간호사정을 위한 자료는 일차 출처와 이차 출처로부터 수집할 수 있다"."
일차 출처는 대상자 자신으로, 정상적인 의식 상태에서 질문에 적절히 대답할 수 있는 대상자가 가장 좋은 자료의 출처이다"."
이차 출처로는 가족과 의미 있는 타인, 건강관리팀, 대상자의 의무기록 등이 있다"."
가족과 의미 있는 타인은 의식이 없거나 인지기능이 저하된 대상자, 유아와 아동, 중증 대상자의 주요한 정보 출처가 된다. 또한 이들은 대상자가 제공한 정보를 확인해줄 수 있는 이차 정보의 좋은 출처이다"."
건강관리팀은 교대 근무 시 한 근무조가 다음 근무조의 간호사에게 보고를 통해 정보를 전달한다. 대상자의 의무기록은 간호사가 관찰한 것과 다른 의료인이 본 것, 또는 검사 결과 등이 일치하는지를 확인할 수 있는 중요한 도구이다"."
간호, 의학, 약학 문헌 검토는 간호사정을 위한 데이터베이스를 완성하게 해준다. 간호사는 가장 최근의 근거를 보여주는 문헌을 검토하여 간호에 적용할 수 있다"."
1.2.3. 자료수집 시 고려사항
간호사는 대상자의 자료를 수집하고 기록할 때 자료의 완전성, 정확성, 사실성, 적절성을 고려해야 한다.
첫째, 완전성이다. 대상자의 자료는 대상자의 건강문제를 이해하고 건강과 안녕을 극대화하기 위한 간호계획을 수립하는 데 필요한 완전한 자료여야 한다. 예를 들어 대상자의 문제 중 체중감소가 있다고 할 때 이에 대해 완전히 파악하려면 단지 감소한 체중만이 아니라 체중감량의 의도, 여부, 음식 섭취의 변화, 운동 양식의 변화, 특정 질병 상태와의 관련성, 체중감소에 대한 대상자의 관점과 반응 등에 대한 자료가 수집되어야 한다.
둘째, 정확성과 사실성이다. 대상자와 간호사는 의도적·비의도적으로 정보를 왜곡하거나 잘못 해석할 수 있다. 간호사는 모든 감각을 동원하여 주의 깊게 관찰하고 의문이 나는 모든 자료를 확인하는 등 정확성과 사실성에 관심을 가져야 한다. 대상자의 행동을 해석하기보다는 관찰한 사실을 그대로 기술하는 것이 좋다. 예를 들어 "대상자가 벽을 보고 누워 있는 것이 자주 관찰된다. 그와 대화를 시도하여 실패했다. 점심식사는 거절하고 저녁 식사는 국만 먹었다"라고 기록하는 것이다. 반면 "대상자는 우울한 것처럼 보인다."라고 기록하는 것은 사실적 진술이 아닌 대상자의 행동에 대한 해석이다.
셋째, 적절성이다. 간호업무에서 발생하는 많은 양의 포괄적 자료 중 각 대상자마다 어떤 종류의 자료를 어느 정도 수집할 것인가를 결정하는 것이 적절성이다. 모든 자료는 적절하고 간결하게 기록되어야 한다. 간호사의 경험은 필요한 자료를 결정하는 데 도움이 된다.
1.3. 자료 확인
1.3.1. 단서를 사용한 전반적인 관찰과 추론
간호사는 대상자에 대한 완벽한 사정을 위해 다양한 단서를 활용하여 전반적인 관찰과 추론을 해야 한다""
대상자에 대한 전반적인 관찰과 추론은 대상자의 행동, 표정, 언어 등의 단서를 통해 이루어진다""대상자가 보이는 행동이나 반응에 대해 간호사는 이를 해석하고 판단하여 대상자의 전반적인 상태를 파악할 수 있다""
예를 들어, 대상자가 자주 벽을 바라보며 누워있는 모습을 관찰했다면 간호사는 이를 단서로 삼아 대상자가 우울한 것은 아닌지, 혹은 다른 심리적 문제가 있는 것은 아닌지 추론해볼 수 있다""또한 대상자가 식사를 거부하거나 저녁 식사만 섭취하는 등의 행동을 관찰할 경우, 간호사는 이를 통해 대상자의 식이 섭취 문제를 파악할 수 있다""이처럼 간호사는 대상자의 다양한 행동이나 반응을 세심하게 관찰하고 추론함으로써 대상자의 전반적인 건강상태와 문제를 파악할 수 있다""
그러나 관찰과 추론만으로는 대상자의 실제 상태를 정확히 파악하기 어려울 수 있으므로, 간호사는 이를 바탕으로 대상자에게 직접 질문을 하거나 의료진과 협력하여 추가적인 확인 과정을 거쳐야 한다""이를 통해 간호사는 대상자의 문제를 더욱 명확히 파악하고 정확한 간호중재를 계획할 수 있게 된다""
1.3.2. 자료 확인
자료 확인은 사정자료의 정확도를 확인하기 위해서 다른 출처의 자료와 비교하는 것이다. 이를 통해 간호사는 주관적 자료와 객관적 자료가 일치하는지, 자료 사이에 일관성이 있는지 확인할 수 있다.
먼저, 간호사는 단서를 사용한 전반적인 관찰과 추론을 통해 자료를 확인한다. 관찰한 대상자의 행동이나 반응에서 단서를 찾고, 이를 토대로 추론하여 잠정적인 간호진단을 내린다. 예를 들어, 대상자가 우는 것을 관찰하고 이를 통해 암 진단과 관련된 것으로 추론할 수 있다.
다음으로, 간호사는 대상자나 다른 정보 출처를 활용하여 자료를 확인한다. 관찰 결과와 대상자의 주관적 보고를 비교하여 자료의 정확성을 확인한다. 예를 들어, 대상자가 우는 것을 관찰했다면 "우시는 것을 보았어요. 왜 우셨는지요?"라고 질문하여 대상자가 실제로 왜 울고 있는지 직접 확인한다.
또한 객관적 자료와 주관적 자료 간의 일치 여부를 확인한다. 예를 들어, 다음날 수술을 앞둔 대상자가 "다 좋습니다. 걱정하지 않습니다."라고 말하지만, 간호사가 관찰한 대상자의 긴장된 목소리, 불안정한 시선, 꽉 잡고 있는 홑이불의 모습은 대상자의 주관적 보고와 일치하지 않는다. 이 경우 간호사는 상담 기술을 활용하여 자료의 사실성을 확인할 필요가 있다.
또한 객관적 자료의 정확성도 확인해야 한다. 예를 들어, 비위관을 삽입하고 있는 대상자가 "덥고 열이 난다"고 호소하지만, 액와 체온이 37°C로 측정되었다면 체온계와 측정 방법을 변경하여 재측정해볼 필요가 있다.
때로는 관찰된 대상자의 행동이 객관적이지 않은 경우도 있다. 예를 들어, 대상자가 한쪽 귀에 손을 대고 말하는 사람 쪽으로 몸을 돌리며 듣는다면, 간호사는 대상자의 한쪽 귀 청력이 감소한 것으로 추측할 수 있다. 그러나 이는 주관적 추측이므로, 간호사는 청력 검사 등 객관적인 방법으로 양측 귀의 청력을 확인해야 한다.
이처럼 간호사는 주관적 자료와 객관적 자료를 비교하고, 필요한 경우 대상자나 다른 정보 출처를 통해 자료의 정확성을 확인한다. 이를 통해 간호사는 대상자의 건강문제에 대한 포괄적이고 정확한 이해를 얻을 수 있다.
1.3.3. 확인이 필요한 치료
객관적 자료와 주관적 자료가 일치하지 않을 때는 확인이 필요하다. 예를 들어, 다음날 수술을 앞둔 대상자가 "다 좋습니다. 걱정하지 않습니다."라고 하면서 목소리가 긴장되고 시선이 불안정하며 홑이불을 꽉 잡고 있다면 대상자가 말한 주관적 자료와 간호사가 관찰한 객관적 자료가 불일치하므로 상담 기술을 활용하여 자료의 사실성을 확인할 필요가 있다. 또한 비위관을 삽입하고 있어 입으로 숨을 쉬는 대상자가 "덥고 열이 난다"고 호소하는데 액와 체온이 37℃로 측정되었다면 자료의 정확성을 확인하기 위해 체온계와 측정 방법을 바꾸어서 재측정할 필요가 있다. 객관성이 부족한 자료도 확인해야 한다. 대상자가 상대방의 말을 들을 때 한쪽 귀에 손을 대고 말하는 사람 쪽으로 몸을 돌리며 듣는다면, 간호사는 대상자의 한쪽 귀의 청력이 감소한 것으로 추측할 수 있다. 그러나 추측은 주관적인 것이므로 간호사는 도구를 이용한 객관적 방법으로 양쪽 귀의 청력을 확인해야 할 것이다. 신체검진과 진료기록의 자료와 비교하고 관찰된 대상자의 행동에 대해 다른 건강팀이나 가족과 상의하고 이를 확인하여야 한다. 모호하거나 애매한 자료를 명확히 하기 위해서는 대개 추가적인 자료를 수집할 필요가 있다.간호사는 주관적 자료와 객관적 자료를 잘 활용하여 대상자의 건강문제를 정확히 파악하고 간호중재에 활용해야 한다. 상충되는 자료가 있다면 간호사는 추가 자료수집과 확인을 통해 자료의 신뢰성과 타당성을 높여야 한다. 이를 통해 대상자의 정확한 건강문제를 진단하고 적절한 간호계획을 수립할 수 있다. 또한 간호사는 주관적 자료와 객관적 자료의 차이를 인지하고 자료 해석 시 이를 고려해야 한다. 대상자 상태에 대한 정확한 이해를 바탕으로 간호사는 더 안전하고 효과적인 간호를 제공할 수 있게 된다.
1.4. 자료 조직
자료 조직은 간호사정에서 사정자료를 체계적으로 정리하는 과정이다. 대부분의 건강관리기관...
