소개글
"A 받은 투약오류 사고 사례 보고서"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류 사례와 분석
1.1. 사례 개요
1.1.1. 내시경 후 처방·투약오류로 식물인간 상태
1.1.2. 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 오류
1.2. 간호과정 적용
1.2.1. 간호 사정
1.2.2. 간호진단 및 목표설정
1.2.3. 간호 수행
1.2.4. 간호 평가
1.3. 투약오류 분석
1.3.1. 신규 간호사의 약물 지식 부족
1.3.2. 사용 빈도가 낮은 약물 투여 시 지식 부족
1.3.3. 의사결정지원시스템(CDSS)의 필요성
1.4. 투약오류 예방을 위한 방안
1.4.1. 신규 간호사 대상 약물 교육 프로그램 개발
1.4.2. 의료기관 내 안전 보고체계 구축
1.4.3. 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 및 개선
2. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류 사례와 분석
1.1. 사례 개요
1.1.1. 내시경 후 처방·투약오류로 식물인간 상태
2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려줬다. 그러나 베카론은 호흡근육을 이완시켜 호흡을 억제시킬 수 있으므로 자발적 호흡이 회복될 때까지 기계적 조절호흡(mechanical ventilation)을 유지해야 하는 약품이다. 조 씨는 베카론의 약효나 주의사항 등에 대해 명확히 확인하지 않은 채 처방지시를 내렸다. 또 다른 간호사 최 씨 또한 베카론의 약효 등을 확인하지 않아 투약의 위험성을 모른 상태에서 잠든 A 씨에게 베카론을 투약했다. 그 결과 A 씨는 호흡곤란 등 부작용으로 인해 식물인간 상태가 되는 중상해를 입었다.
1.1.2. 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 오류
간호사의 약물 지식 부족으로 인한 오류는 투약오류의 주요 원인이다. 이번 사례에서도 간호사 김 씨가 베카론의 약물 작용 및 주의사항을 확인하지 않고 투약함으로써 치명적인 결과를 초래하였다.
간호사 투약오류 중 약물 지식 부족이 차지하는 비율은 매우 크다. 한 연구에 따르면 간호사 투약오류 중 37.1%가 잘못된 용량 투여로, 이는 약물에 대한 지식 부족에서 기인한 것으로 나타났다. 특히 신규 간호사의 경우 약물 지식이 부족하여 투약오류 발생률이 높았다.
신규 간호사의 약물 지식 부족은 다음과 같은 이유로 발생한다. 첫째, 실제 임상에서 사용되는 약물은 학교 교육과정에서 다루는 약물 목록과 차이가 있어 신규 간호사가 실무에 적응하는 데 어려움이 있다. 둘째, 주로 사용되는 약물 외에 비교적 사용 빈도가 낮은 약물에 대한 지식이 부족하다. 이번 사례에서와 같이 베카론과 같은 고위험 약물을 투여할 때 위험성을 인지하지 못하고 오투여하는 경우가 발생한다.
이러한 문제를 해결하기 위해 신규 간호사 대상 약물 교육 프로그램 개발이 필요하다. 이 프로그램에는 임상 현장에서 자주 사용되는 약물을 중점적으로 다루고, 투약오류 사례와 대처방법도 포함되어야 한다. 또한 정기적으로 약물 지식 보수교육을 실시하여 간호사의 약물 지식을 지속적으로 향상시켜야 한다.
뿐만 아니라 의사결정지원시스템(CDSS)의 도입과 개선도 필요하다. CDSS는 전자의무기록 시스템과 연계되어 약물 상호작용, 부작용, 적절한 용량 등을 실시간으로 점검하고 알려줌으로써 투약오류를 예방할 수 있다. 하지만 현재 국내 CDSS는 기술적 성숙도와 실용성이 부족한 실정이므로 이를 개선하기 위한 지속적인 노력이 필요하다.
결론적으로 간호사의 약물 지식 부족은 투약오류의 주요 원인이므로, 신규 간호사 대상 약물 교육 강화와 CDSS 도입 및 개선을 통해 투약오류를 예방해야 한다. 이를 통해 환자 안전을 보장하고 의료 질을 향상시킬 수 있을 것이다.
1.2. 간호과정 적용
1.2.1. 간호 사정
간호 사정은 대상자의 현재 건강 상태를 파악하고 이해하기 위해 실시하는 단계이다. 간호 사정 시 간호사는 대상자와 관련된 주관적 자료와 객관적 자료를 수집하고 확인하여 체계적으로 기록한다. 주관적 자료는 대상자가 직접 말하는 내용을 그대로 기술하며, 객관적 자료는 관찰된 행동이나 사실을 결론을 내리지 않고 있는 그대로 기술한다.
이 사례에서 간호사가 실시한 간호 사정은 다음과 같다. 대상자는 19세 남자 군인으로 손가락 골절 접합수술을 받고 회복을 위해 병동으로 이동하였다. 주관적 자료로는 대상자가 수술 후 통증을 호소한다는 점이 있으며, 객관적 자료로는 수술...
참고 자료
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손현규 기자, “'간호사 실수로 군인 사망'…병원은 조직적 증거 은폐”, 연합뉴스, 2016.06.20, https://www.yna.co.kr/view/AKR20160619013300065
김철중 의학전문 기자, "실수 보고한 의료진에 賞… 오류와 사고 확 줄었죠", 조선일보, 2020.07.25, https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2020/07/24/2020072404386.html?utm_source=naver&utm_medium=original&utm_campaign=news
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