본문내용
1. 상부위장관 출혈
1.1. 구조와 특성
상부위장관은 식도, 위, 십이지장을 포함하는 소화기관의 상부 부분이다. 식도는 길이 약 25cm의 소화기관으로 인두에서 위까지 이어져 있다. 식도벽은 점막, 점막하층, 근육층, 외막으로 구성되어 있으며 상부와 하부에 조임근이 있어 음식물의 역류를 방지한다. 음식물이 인두로부터 들어오면 상부조임근이 열리고 하부조임근이 닫혀 음식물을 위로 전달하며, 위에서 나온 위산이 식도로 역류되는 것을 막는다.
위는 입에서 식도를 거쳐 보내진 음식물을 일시적으로 저장하고 소화하는 주머니 모양의 소화기관이다. 위는 분문부, 위저부, 위체부, 유문부로 구분되며 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층으로 구성된다. 위에는 점액세포, 주세포, 벽세포가 있어 각각 점액, 펩신, 위산을 분비한다. 위산은 강한 산성을 띄어 단백질 소화와 살균 작용을 한다.
십이지장은 위와 연결되는 소장의 윗부분으로 길이 약 25-30cm이며 C자 모양을 이루고 있다. 십이지장에는 췌장과 담낭에서 분비되는 효소들이 유입되어 소화 작용을 돕는다. 십이지장 점막하 조직에는 십이지장샘이 있어 위산을 중화하는 알칼리성 물질을 분비한다. 십이지장의 유문부에는 괄약근이 있어 위로의 역류를 방지한다.
이처럼 상부위장관은 식도, 위, 십이지장으로 구성되어 있으며 각 기관의 해부학적 구조와 기능적 특성에 따라 음식물의 저장, 소화, 흡수 등의 역할을 담당한다.
1.2. 병태생리
위장관 출혈은 식도와 위, 소장, 대장 등의 점막이 손상되어 혈관이 노출되어 발생하는 출혈이다. 상부 위장관 출혈은 식도, 위, 십이지장에서 발생하며, 크게 정맥류 출혈과 비정맥류 출혈로 나뉜다. 비정맥류 출혈이 대부분인데, 그 중 과반수가 소화성 궤양 출혈이다.
위장관 출혈 환자의 첫 접근은 심박수와 혈압이다. 임상적으로 의미 있는 출혈은 심박수 또는 혈압의 자세에 따른 변화와 빈맥, 와상에서의 혈압 저하를 일으킨다. 심박수 증가는 혈압 저하 이전의 보상작용으로 선행되는 위장관 출혈의 첫 징후이다.
Mallory-Weiss syndrome은 강한 구역과 관련이 있으며, 위 상부와 식도 하부에서 점막이 세로로 찢어지는 것을 특징으로 한다. 이는 점막 하 동맥의 출혈을 초래하기도 한다. 강한 구토에 의해 식도가 완전 파열되면 Boerhaave syndrome이라고 한다. 이 경우 위식도초음파 확인이 필요하다.
출혈에 대한 즉각적인 생리학적 반응은 혈관 수축과 혈전 형성이다. 이 두 가지 메커니즘이 함께 작용하여 출혈 혈관 벽의 파열이 신체에서 감지될 때 손실되는 혈액의 양을 낮춘다. 이러한 반응을 "지혈"이라고 한다. 하지만 심하면 저관류가 종종 기관의 기능 장애를 초래하고, 이것을 쇼크라고 한다. 저혈압은 후기 단계의 소견으로 이미 대상부전이 발생했으며 쇼크를 선제적으로 치료할 수 있는 기간이 지났다는 신호이다.
1.3. 원인
상부위장관 출혈의 주요 원인은 소화성 궤양이며, 이는 전체 상부위장관 출혈의 약 50%를 차지한다. 소화성 궤양의 주요 원인은 위산과 펩신의 과다 분비, 위장관 점막의 방어기능 약화, Helicobacter pylori 감염 등이다.
위산과 펩신의 과다 분비는 위 점막에 지속적인 손상을 주어 궤양을 유발할 수 있다. 위장관 점막의 방어기능이 약화되면 위산과 펩신의 공격에 더 취약해져 궤양이 발생할 수 있다. Helicobacter pylori 감염은 위염을 유발하고 위산 분비를 증가시켜 궤양 발생의 주요 원인이 된다.
또한 비스테로이드성 소염제(NSAID)의 장기 복용은 위장관 점막의 손상을 유발하여 소화성 궤양을 악화시킬 수 있다. 특히 고령자, 위장관 출혈 과거력, 심혈관계 질환이 있는 환자에서 그 위험성이 더 높다.
그 밖에 식도 정맥류, 스트레스성 궤양, 미란성 위염 등의 급성 위점막 병변, 위암 등이 상부위장관 출혈의 원인이 될 수 있다. 최근에는 위식도 역류질환으로 인한 출혈도 증가하는 추세이다.
출혈의 위치에 따라서는 소화성 궤양이 대부분 십이지장 궤양에서 발생하며, 위 궤양 출혈보다 2배 이상 흔하다. 음주 후 처음에는 음식물만 토하다가 나중에 피를 토하는 경우는 위점막 열상에 의한 출혈을 의미할 수 있다. 식도 정맥류 출혈도 위험할 수 있다.
1.4. 증상
상부위장관 출혈 환자의 일반적인 증상은 "위장관 출혈로 나타나는 증상은 출혈의 정도와 그 속도에 따라 신체에 다양한 영향을 미친다"이다. 구체적으로 "가슴 두근거림, 어지러움, 토혈, 호흡곤란, 실신, 쇼크 등이 나타날 수 있다"". 또한 "상부 위장관 출혈은 토혈(hematemesis)이나 새까만 변을 보는 흑변(melena)의 형태로 나타나며, 약 1,000cc 이상의 상부 위장관 출혈이 있으면 선홍색의 혈변(hematochezia)이 나오게 된다"". 고령이거나 다른 전신 질환이 있는 경우에는 "위장관 출혈로 인한 사망률이 높은 것으로 알려져 있다"".
1.5. 진단검사
1.5.1. 병력 청취
급성 상부위장관 출혈의 병력 청취 시 중점을 두어야 할 부분은 이전 위장관 출혈 병력, 위장관 증상, 위장관 출혈을 암시하는 특성, 소화기 약물 복용력, 소화기 독성 약물복용력, 항응고제 복용력, 사회적 ...
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