본문내용
1. 호흡곤란 간호
1.1. 간호사정
1.1.1. 주관적 자료
"대상자는 "숨이 차서 힘들어요." "특히 밤이나 걸을 때 심해지는 것 같아요."라고 호흡곤란을 호소하고 있다."
1.1.2. 객관적 자료
BT:36.8℃, HR:100, BP:158/100, RR:32, SpO:84%, 족부 맥박 촉지 안 되는 것을 관찰하였다"이다. 대상자의 활력징후 중 체온이 정상 범위이지만 심박수가 빠르고 호흡이 빠르며 산소포화도가 낮은 것으로 관찰되었다. 또한 말초 순환 장애로 인해 족부 맥박이 촉지되지 않는 것이 확인되었다. 경증의 호흡곤란, 2+정도의 체위성 함몰부종, 구강 주위 및 말초청색증이 관찰되어 심장 기능 저하로 인한 부종과 저산소증이 있음을 알 수 있다. 양측 폐 전체 영역에서 수포음이 들렸고, 삼장방사선 촬영 결과 심비대와 perihilar infilterlation 소견이 관찰되어 심장과 폐 기능 저하가 있음을 알 수 있다. 기외수축 없는 동성빈맥(S₃ 청진 x)이 관찰되어 심장 기능 저하로 인한 혈역학적 문제가 있음을 알 수 있다. 평상 시 체중 보다 10kg 증가한 것이 관찰되어 체액 정체가 있음을 알 수 있다. 피부는 차갑고 건조한 것이 관찰되어 낮은 말초 순환을 나타내고 있다. 그 외에 Hb, Hct, BUN, Creatinine, Cl 수치의 변화를 통해 대상자의 전반적인 건강 상태가 좋지 않음을 알 수 있다.
1.2. 간호진단
심장 기능 약화와 관련된 비효과적 호흡양상이다.
이는 대상자가 호흡곤란을 호소하며, 객관적인 자료상 경증의 호흡곤란, 체위성 함몰부종, 말초 및 구강 청색증이 관찰되고, 양측 폐 전체 영역에서 수포음이 들리며, 심비대와 폐문부 침윤 소견이 관찰되는 등 심장 기능 저하와 관련된 호흡기계 문제가 있기 때문이다.
1.3. 간호계획
1.3.1. 목표
단기목표는 대상자가 1일 이내에 호흡곤란 증상이 사라졌다고 말할 것이다"이다. 이를 위해 대상자의 호흡상태(호흡수, 리듬, 깊이)를 적어도 15분마다 모니터링하고, SpO2 수치와 심장 상태를 지속적으로 관찰할 것이다. 또한 처방에 따라 산소를 공급하고 불안정한 경우 의사에게 알릴 것이다.
장기목표는 대상자가 8일 이내에 정상 호흡수(20회/분 이하)에 도달하고, 정상 SPO2 수치(95% 이상)에 도달할 것이다. 이를 위해 4시간마다 pulse oximeter, incentive spirometry를 측정하고, 안정 시와 활동 시 활력징후를 확인할 것이다. 또한 저염식이와 수분제한을 교육하고, 식사 후 충분한 휴식을 취하도록 할 것이다.
1.3.2. 간호중재
간호중재에서는 대상자의 호흡 상태를 적어도 15분마다 활력징후를 측정하여 관찰한다. 이는 호흡이 생명과 직결된 부분이므로 이상이 발생한 경우 즉각적인 중재가 필요하기 때문이다. 또한 SpO2를 모니터링하여 환자의 호흡 상태와 저산소증 여부를 확인하며, 심장 상태도 함께 모니터링하여 환자 상태를 전반적으로 파악한다.
금기가 아니라면 좌위 또는 반좌위 체위를 취하도록 하는데, 이는 호흡을 용이하게 하기 위함이다. 또한 처방에 따라 산소를 공급하고, SpO2 수치가 95% 미만일 경우 의사에게 알린다. 이를 통해 환자의 호흡을 용이하게 한다.
4시간마다 pulse oximeter, incentive spirometry를 측정하여 환자의 호흡 상태를 사정한다. I/O를 하루에 3회 측정하고 시간당 소변량을 확인하여 환자의 순환상태를 파악한다. 또한 매일 체중을 측정하여 환자의 순환상태를 지속적으로 관찰한다.
처방된 약물을 주입하여 환자의 상태를 완화시키며, 저염식이와 수분제한, 카페인 섭취 제한을 교육하여 체액정체를 예방하고 호흡곤란 증상을 완화한다. 또한 소량의 식사와 식간 충분한 휴식을 취하도록 하여 과식으로 인한 심근의 활동량 증가를 방지한다.이와 같은 간호중재를 통해 대상자의 호흡곤란 증상 개선 및 심장 기능 향상을 도모할 수 있다. 대상자의 활력징후와 산소포화도, 체중 변화 등을 지속적으로 관찰하여 환자 상태를 정확히 파악하고, 처방에 따른 적절한 중재를 제공함으로써 대상자의 건강 회복을 돕는다. 또한 대상자 교육을 통해 자가 간호 능력을 향상시키고 합병증 예방에 힘쓸 수 있다.
간호사는 대상자의 호흡곤란과 관련된 다양한 문제를 사정하고 이에 대한 적절한 간호중재를 제공함으로써 대상자의 건강 회복을 돕는 핵심적인 역할을 한다. 이를 위해 대상자의 전반적인 건강 상태와 특성을 종합적으로 사정하고, 근거 기반의 간호중재를 계획하여 적용하는 것이 중요하다.
1.4. 간호수행
대상자의 호흡상태(호흡수, 리듬, 깊이)를 15분마다 측정하였다"" 호흡은 생명과도 직결된 부분으로 이상이 발생한 경우 즉각적인 중재가 필요하기 때문이다""
Spo2 수치를 모니터링하였다"" 환자의 호흡 상태와 저산소증 여부를 확인하기 위함이다""
심장 상태를 모니터링하였다"" 환자의 상태를 확인하기 위함이다""
좌위 또는 반좌위를 취해주었다"" 호흡을 용이하기 위함이다""
nasal로 2~5L O₂를 공급하였다"" 호흡을 용이하기 위함이다""
4시간마다 pulse oximeter, incentive spirometry, v/s를 측정하였다"" 환자의 호흡 상태를 사정하기 위함이다""
I/O를 하루에 3회 측정하였고 시간당 소변량을 확인하였다"" 환자의 순환상태를 파악하기 위함이다""
매일 체중을 측정하였다"" 환자의 순환상태를 파악하기 위함이다""
처방된 약물을 주입하였다"" 환자의 상태를 완화하기 위함이다""
저염식이와 ...
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