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[A+]성인간호실습 case study 골절 및 고혈압 간호과정, 간호진단 2개, 간호과정 2개(병태생리,사례,사정,진단검사,약물,간호과정)

REPORT사례연구보고서수강과목 :담당교수 :학 번 :이 름 :제출일자 : 1. 사례연구 보고서1) 사례환자의 질병 기술①병인과 병태생리- 골절은 뼈 구조 연속성의 파괴 혹은 파열이다. 일부 골절은 질병과정에서 일어나지만 대부분 골절은 외상성 손상이다.- 골절은 외부환경에 노출 혹은 비노출에 따라 개방골절과 폐쇄골절로 구분한다. 개방골절의 경우에는 피부가 손상되고 연조직의 손상으로 인해 뼈가 밖으로 노출된다. 폐쇄골절의 경우에는 피부가 손상되지 않고 남아있다.- 골절은 또한 완전골절과 불완전골절로 분류된다. 뼈가 완전히 부러진 경우에는 완전골절이라고 하고, 뼈의 수직면을 부분적으로 가로지르는 골절이 있지만 뼈가 여전히 하나인 경우에는 불완전골절이라고 한다. 불완전골절일 때는 종종 묶거나 뼈에 압력을 가한다.- 골절은 골절선의 방향에 따라 선상골절, 경사골절, 횡행골절, 종행골절, 나선골절로 분류되기도 한다.- 골절은 전위골절과 비전위골절로 분류되기도 한다. 전위골절은 부러진 뼈의 두 종단이 분리되어 나와서 정상 위치에 있지 않은 것이고, 보통 분쇄골절이나 사선골절의 경우에 나타난다. 비전위골절은 골막이 손상되지 않고, 뼈는 여전히 정렬되어 있는 상태이며, 보통 횡골절이나 나선골절, 부전골절에서 나타난다.- 고관절골절 1/3지점의 골절로 소전자 아래 5cm까지 포함된다. 고관절낭 내에서 발생한 골절은 관절낭 내 골절이라 하며, 부위에 따라 대퇴골두, 대퇴골두 하부, 대퇴경으로 분류되고, 골다공증과 작은 외상으로 발생한다. 관정낭 외부에서 발생한 관정낭 외 골정은 대전자와 소전자 사이의 부위에서 발생하는 전자간(intertrochanteric) 골절, 소전자 아래 부위에서 발생한 전자하(subtrochanteric) 골절로 분류된다.- 원발성 고혈압은 정확한 원인이 없이 혈압이 상승되며, 모든 고혈압 환자의 90~95%가 이에 해당한다. 비록 원발성 고혈압의 정확한 원인을 알 수 없을지라도 교감신경계 활동 증가, 나트륨 정체호르몬과 혈관 수축제의 과다 생산, 나트골절편을 수기적으로 재배열하는 것이다. 견인과 대항견인이 위치와 길이, 정렬을 회복하도록 골절편에 적용된다. 환자가 부분 또는 전신 마취를 한 상태에서 수행되며, 정복, 견인, 석고붕대, 외부적 고정, 부목, 다른 보조기를 한 후 치유될 때까지 정렬을 위해 환부를 고정시킨다개방정복은 외과적 절개를 통해 뼈으 정렬을 교정하는 것으로, 보통 철사나 나사, 핀, 철판, 골수강 내 철막대 또는 못을 이용해서 골절을 내부적으로 고정하는 것이다. 골절의 형태나 위치, 환자의 나이, 질병 동반 유무가 개방정복 사용 결정에 여향을 미칠 수 있다. 관절 내 골절에 내부고정과 개방정복(ORIF, opened reduction internal fixation)한 경우 관절의 ROM을 조기에 시작한다. 다양한 관절에 지속적인 수동운동을 위한 기구들은 내관절·외관절의 유착을 예방하는 데 도움을 주고, 연골하 골판의 재건과 관절연골의 빠른 치유, 외상 후 관절염이 생기는 것을 줄여준다.견인은 신체의 손상된 혹은 질병이 이환된 부분이나 말단 부분에 당기는 힘을 적용하는 것이다. 피부견인은 일반적으로 골격견인이나 외과적 수술이 가능할 때까지 단기간 치료에 사용된다(48~72시간). Buck 견인은 피부견인의 종류로 고관절의 굴곡 견축과 근육 경련을 감소시키고 골절 부분을 움직이지 않게 하기 위해 사용된다. 골격견인은 일반적으로 피부견인보다 더 장기간이 소요되며, 손상받은 뼈나 관절을 정렬하고, 관절 구축과 선천성 고관절 이형성증을 치료하기 위해 사용된다. 이는 환부의 뼈나 관절의 정렬이 유지되도록 장기간의 견인을 제공한다. 핀이나 철사를 뼈 안에 삽입하여 손상받은 신체 부위를 정렬하고 고정시킨다.- 골절고정: 석고붕대, 외부고정, 내부고정이 있다.석고붕대는 일시적으로 주변을 둘러싸는 고정장치로서 폐쇄정복과 함께 사용하는 보편적인 치료이다. 안정성 있게 충분히 고정되면서 정상적인 일상생활활동을 수행할 수 있다.외부고정은 골절이 치유되는 동안 골절 부위를 안정적으로 유지하기 위해 뼈에 삽입하021.1.13. 욱신거리고 쑤시고 찌르는 듯한 통증으로 Rt hip pain를 호소함.2021.1.13. NRS 통증사정 결과 8점.③ 입실 후 현재까지의 경과2021.1.13. 기타 대퇴골 경부 부분의 골절, 폐쇄성 진단을 받음2021.1.15 (복잡)인공관절치환술-부분치환술[고관절] 진행함.2021.1.18. 수술 후 NRS 통증사정 결과 4점.2021.1.18. 유치도뇨 삽입 중이며, DVT 기계 적용함.2021.1.18. 수술 부위 드레싱 실시함.2021.1.18. V/S 혈압 180/100mmHg, 맥박 56회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37℃2021.1.21. 꼬리뼈 부분 발적, Coccyx sore 예방적 관리를 위해 드레싱 실시함.(3) 과거력① 기호, 습관(질병과 관련된): 담배 X 음주 X 식이 X② 고혈압 √ 당뇨병 기타 갑상선기능저하증(2018), 전립선비대증③ 입원력 X④ 수술력 X(4) 가족력: family tree를 그려 본다□ 남자○ 여자= 결혼.- 형제, 자매부모-자녀■●사망▧?질병□○건강, 생존■ = ●▧ = ●□ □(5) 가치신념 패턴(종교)없음4) 신체 검진(1) 활력증후① 혈압 180 / 100 mmHg, 맥박 56 회/분, 호흡 20 회/분, 체온 37.0 ℃② 호흡양상 ■ 정상 □ Hyperventilation□ Kusmaul breathing □ Tachypnea□ Ataxic(biot's) respiration □ Retraction□ Cheyne-stokes respiration③ 호흡음 ■ 정상 □ Rale □ Wheezing □ Pleural friction rub④ 심음 ■ 정상 □ 잡음⑤ 심전도 모니터 ■ 아니오 □ 예 (인공 심박동기 착용 □ 아니오 □ 예)⑥ 부정맥 ■ 무 □ 유(2) 의식① 의식수준 ■ Alert □ Drowsy □ Stupor □ Semicoma □ Coma② GCS ; Eye opening 4 Motorresponse 6 Verbalresponse 5 총 15 점③ 지남력 시간ol/L3.43.6▲:요독증,부신부전증,신장염,백혈병▼:원발성알도스테론증,쿠싱증후군,탈수,설사,구토Cl98~110 mmol/L10099▲:탈수,호흡성알칼리증,대사성산증,과환기▼:수분과잉,대사성알칼리증,화상,급성감염T. Protein6.0~8.0g/㎗6.85.2▲:탈수,골수종,자가면역질환,간경변▼: -Albumin4.1~4.9g/㎗4.42.9▲:탈수▼:만성간질환,영양장애,흡수장애,신증후군ALP104~338U/L218148▲:골질환,현저한 부갑상선기능항진증,담도계폐쇄,구루병▼:과도한 비타민 D섭취,갑상선기능저하증Glucose70~99mg/dL10896▲:급성스트레스,뇌병변,쿠싱질환,당뇨병,갑상선기능항진증▼:Addison병,간질환,갑상선기능저하증,인슐린과다,췌장암Creatinine0.6~1.3mg/dL1.020.72▲:중증신질환BUN8~20mg/dL24.712.6▲:요독증, 고단백식이, 위장관출혈, 감염, 영양불량, 간질환▼:심한 간손상, 단백질 결핍CRP0~3.0mg/㎗0.554.20▲:급성감염,염증상황,널리 퍼진 악성종양응고검사PT(sec)10.8~14.7sec12.6-▲ :항응고제 복용(와파린), Vit K 섭취감소, 흡수불량, 이용불량, DIC, 백혈병,알레르기성 자반증, 유전자 이상▼:출혈, 제 VII, X, V, I 인자감소, DIC, 간장애PT(%)68~138%112-▲ :항응고제 복용(와파린), Vit K 섭취감소, 흡수불량, 이용불량, DIC, 백혈병,알레르기성 자반증, 유전자 이상▼:출혈, 제 VII, X, V, I 인자감소, DIC, 간장애aPTT25~41sec36.3-▲:제 Ⅶ인자 결핍(이상)증, 심장질환▼:지혈 과정 문제소변검사pH5.0~8.077.8▲: 급.만성 신질환, 세균에 의한 요로감염, 구토 등▼: 대사성 및 호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수증 등Ketone-neg~-negNegativeNegative+: 조절되지 않은 당뇨, 기아, 과도한 아스피린 복용Glucose-neg~-negNegativeNegative당뇨Protein 쇼크, 맥박감소, 구역, 두드러기, 가려움 등혈압 조절을 위해 투약하였으며 부작용은 나타나지 않음한미탐스오디정0.2mg(탐스로신염산염), 경구투약, 0.2mgb.i.d.1/13~성인 1일 1회(0.2mg)양성전립선비대증에 따른 배뇨장해실신, 의식상실, 어지러움, 균형감각이상, 두통, 혈압저하, 두드러기, 구토, 전신권태감 등전립선비대증 조절을 위해 투약하였음씬지로이드정0.15mg(레보티록신나트륨수화물), 경구투약, 0.15mgb.i.d.1/13~레보치록신나트륨으로서 보통 1일 1회 (25-400㎍)갑상선기능저하증, 점액부종, 크레틴병, 단순성 갑상선종심계항진, 맥박증가, 부정맥, 두통, 어지러움, 근육통, 과민증 등갑상선기능저하증 조절을 위해 투약하였음마리트롤주(트라마돌염산염), IV, 1mLmix1/18~1회 50～100mg을 정맥주사 또는 근육주사한 후 필요에 따라 4～5시간마다 반복주사함.중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등),진단 및 수술후 동통과민증, 호흡억제, 두통, 심계항진, 냉한, 두통, 수면, 흥분, 혈압저하 등통증이 조절되었으며 부작용은 나타나지 않음8) 간호과정(1) 간호진단목록번호날짜간호진단11/18수술로 인한 스트레스와 관련된 불안정한 혈압 위험21/21부동으로 인한 신체 기동성 감소와 관련된 욕창의 위험(2) 간호과정1간호진단 서술( 수술로 인한 스트레스 와 관련된 불안정한 혈압 위험 (1/18)주관적 자료(Subjective data)“왜 자꾸 혈압 재? 그만해..”“나 혈압 높아..”객관적 자료(Objective data)- 진단: 기타 대퇴골 경부 부분의 골절, 폐쇄성(1/13)- 수술명: (복잡)인공관절치환술-부분치환술[고관절](1/15)- 과거 고혈압 진단받음.- 1/18 13:00 V/S: 체온 37.0℃, 혈압 180/100mmHg, 맥박 56회/분, 호흡수 20회/분- 예민하고 짜증스러워함.- 1/18 13:00 NRS 4점- 마리트롤주, 0.9% NS mix 투여 중임.- 디로포지정, 카르베롤서방캡슐 경구투약함.)

의/약학| 2021.05.01| 20페이지| 2,500원| 조회(263)

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