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A+ Hemothorax(혈흉) CASESTUDY 입니다. 진단3개, 간호과정3개 입니다. 사정자료부터 목표, 중재, 평가까지 구체적으로 작성하였습니다.

Ⅱ. 문헌고찰Hemothorax(혈흉)? 정의혈흉은 폐 열상과 혈관의 파열 등으로 흉막 내에 혈액이 고여있는 상태이다. 출혈은 골절된 늑골에 의해 천공되거나 가슴 수술로 인해서 발생한다.? 원인흉부외상->둔기손상 또는 관통상, 늑골 골절(여러가지 외상), 흉부수술, 폐 및 흉막 천자, 폐경색, 흉막유착이 있는 폐파열, 흉부 대혈관의 동맥류, 패혈증, 늑골골절, 흉골골절, 외상성 기흉, 폐열상, 폐암, 폐색전증, 흉곽의 관통상? 증상증상으로 흉통, 청색증, 혈압 하강, 맥박과 호흡수 증가, 호흡곤란, 호흡음 소실이나 감소, 병소 부위의 탁음을 들을 수 있다. 종격이 변위될 수 있는데 종격 내 기관이 침범 받지 않은 쪽으로 쏠린다. 쇼크 또는 호흡기 장애의 증상을 세밀히 관찰해야 한다.? 진단1) 흉부 X-ray보통의 서서 찍는 사진에서 혈흉이 보이려면 약 300~500ml 정도의 피가 흉강에 있어야 한다. 그러나 바로 누워 찍은 사진의 경우에는 1000ml 정도의 혈흉도 잘 발견되지 않을 수 있다.2) 흉곽천자흉곽천자시 혈액이 흉막강내에 있는 것으로 확진한다.? 치료환자의 전반적인 상태를 평가한 후 필요하면 손실된 혈액량을 보충해 주면서 흉관을 즉시 삽입하여 흉강 내 혈액을 배액시킴과 동시에 출혈의 정도를 파악한다. 출혈의 정도가 심하면 개흉술로 직접 출혈부위를 지혈해주어야 한다. 흉관을 삽입하여도 조기에 제대로 배액이 되지 않은 응고된 혈액은 가급적 조기에 개흉술을 시행하여 혈액을 제거해주는 것이 좋다.흉곽밀봉배액을 하며 배액량 측정(출혈량이 1.5L 이상이거나, 200cc/hr 출혈이 3시간 이상일 경우 즉시 개흉술), 체액과 혈액에 대한 수액요법, 수혈, 저혈량성 쇼크 관찰한다.? 합병증농흉(empyema)이나 섬유흉(fibrothorax) 같은 합병증이 발생할 가능성도 높아진다.Ⅲ. 간호과정1) 간호사정과흉부외과등록번호XXXXXXXX이름송○○성별/나이M/73ⅰ. 간호력1) 사회적 상태 및 병력입원일시2020년 9월 15일입원 시 활력증상BP: 130/66.6℃ (이마)신장: 162cm 체중: 62kg 혈액형: Rh+B입원 전 건강상태? 입원경력 - □없음 ■있음? 과거병력 - □없음 ■있음위암(1990년대), 담도암(2015년), BPH(2016년), ERCP(2018년)? 가족병력 - ■없음 □있음약품? 약에 대한 과민반응 - ■없음 □있음동거가족사항□미혼 □이혼 ■기혼교육정도직업종교입원동기와 주 증상이 환자는 BPH, s/p ERCP 과거력 있는 분으로 2020년 8월 17일 일을 하다가 우측으로 넘어지며 발생한 MRF with hemothorax로 local 내원하여 f/u 중 약 1주일 전부터 dyspnea 심해지고, 검사상 hemothorax 늘어난 소견보여 응급실 통해 입원했다.주호소: Rt. chest pain & dyspnea2) 정신적?정서적 상태의식정도■ 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식지남력■ 있음 : orientation ? 사람(+), 장소(+), 시간(+) □ 없음언어소통■ 원만함 □ 곤란함 □ 불가능함3) 신체적 상태호흡상태? 호흡기 계통의 이상 : ■ 호흡곤란 □ 청색증 □ 기침 □ 분비물? 호흡 보조기구의 사용 : 없음.순환상태혈액순환기 계통의 이상 : 없음□ 부정맥 □ 흉통 □ 현기증 □ 출혈성 경향 □ 부종 □ 기타음식과 수분섭취 상태? 식욕 상태 : □ 좋음 ■ 보통 □ 나쁨? 식품에 대한 과민반응 : □ 있음 ■ 없음? 기호식품 : 흡연력: □ / 음주: ■(월 2~3회, 2잔/회)? 식이의 제한 : □ 있음 ■ 없음? 위장계통의 제한 : □ 식욕부진 □ 오심 □ 구토 □ 탈수 □ 복부팽만배설장애? 배변횟수 : 1~2회/일 (정상변) 소변횟수 : 8회 이상/일 (색: amber)? 대변배설장애 : □ 변비 □ 설사 □ 배변통 □ 비정상적인 내용물□ 보조방법 (□ 관장 □ 좌약 □ 완하제 □ 식이요법)? 소변배설장애 : □ 핍뇨 □무뇨 □혈뇨 □배뇨통 □빈뇨 □요실금? 신체배액관 튜브삽입 : ■ 없음 □ 있음휴식과 안위상태? 수면습관 : 없음? 통증 ? 부위 : Rt. c ■결리다 □뻐개지듯 아프다□뻐근하다 □쓰리다 □뒤틀리다□찌릿찌릿하다 □저리다 □화끈거리다□기타위생상태? 구강 : □건조 □악취 □치은출혈 □의치? 피부 : □건조 □습함 □발진 □창백 □황달 □소양증 □홍조□ 알러지 반응 □ 욕창(부위, 크기, 정도)운동상태? 근육긴장도의 이상 : ■없음 □이완 □수축 □경련 □마비(부위)? 보조기구: ■없음 □있음? 삽입기구: ■없음 □있음감각상태? 시각의 장애 : ■없음 □흐릿함 □안 분비물 □안 동통? 청각의 장애 : ■없음 □낮은 소리를 잘 듣지 못함 □이명 □농□비정상적인 분비물? 촉각의 장애 : ■없음 □무감각 □저림ⅱ. 진단검사▶X-ray chest소견1. Acute rib fracture Rt. 5-10th소견2. Rt. hemothorax▶응급혈액검사(CBC with diff count) -비정상적 수치만검사명정상수치결과임상적의미RBC4.2-6.3×백만/㎕3.71▼▲ 다혈구혈증, 탈수, 혈액농축▼ 출혈, 빈혈, 만성감염, 수액과다Hb13-16.5g/dL11.3▼▼ 빈혈, 출혈 가능성 등Hct39-49%34.0▼▲ 탈수, 심한설사, 외상, 수술▼ 빈혈, 백혈병, 만성신부전, 영양실조, 간경변증PCT0.13-0.40%0.12▼▲ 세균성 감염, 패혈증▼ 철결핍성빈혈PDW14.5~17.58.8▼▲ 재생불량성빈혈, 거대적아구성빈혈▼ 골수기능저하-ⅲ. 치료 및 경과이 환자는 BPH, s/p ERCP 과거력 있는 분으로 2020년 8월 17일 일을 하다가 우측으로 넘어지며 발생한 MRF with hemothorax로 local 내원하여 f/u 중 약 1주일 전부터 dyspnea 심해지고, 검사상 hemothorax 늘어난 소견보여 9월 15일 응급실 통해 입원했다.9월 15일 흉관삽입술 시행하셨고 9월 21일 chest X-ray 결과 이상없어 chest tube remove 진행하셨다. 이후 통증 NRS 1점, 호흡기계 이상 없으셨고 9월 22일 퇴원하셨다.ⅳ. 투약투약명투여용량투약경로투약목적부작용Jexta 90mg/2, 골관절염, 강직성 척추염, 외상 후, 수술 후 염증 및 급성통풍쇼크, 소화성 궤양, 발진, 황달, 위장장애, 졸음, 현기, 부종, 피로 등Nucynta ER 50mg (tapentadol)1TPO장기간 지속적인 마약성 진통제 치료를 필요로 하는 중증만성통증의 완화어지러움, 두통, 졸음구역, 변비, 식욕감소, 수면장애, 불안Mago cap 500mg (magnesium oxid)1CPO위, 십이지장궤양, 위염, 위산과다, 제산작용 및 증상개선, 변비증설사, 고마그네슘 혈증Anobest 20mg (afloqualone)1TPO근긴장상태개선: 경견완 증후군, 요통증현훈, 연기, 두통, 오심, 구토, 식욕부진, 복통, 발진, 빈뇨 이명Proscar 5mg (finasteride)1TPO양성전립샘비대증발기부전, 성욕감퇴, 사정액 감소, 유방압통 및 비대, 구순부종 및 피부발적, 근육통, 근무력증Harnal 0.2mg (tamsulosin)2TPO양성전립샘비뇨장애실신, 의식상실CNU cap 250mg (Mg-CUD)1CPO콜레스테롤 담석증, 방사선투과성 담석증, 담즙성 소화불량간혹 장의 활동 변화가 나타날 수 있음selbex cap 50mg (teprenone)1CPO위궤양, 급성위염, 만성위염의 급성악화기의 위점막병변 개선소화기계: 드물게 변비, 복부팽만감, 설사, 구갈, 구역, 복통간장: 때떄로 GOT, GPT치의 가벼운 증상2) 간호진단*간호진단의 우선순위1. 수술 부위와 관련된 급성통증(acute pain related to surgery site)2. 침습적 시술과 관련된 감염 위험성(Risk for infection related to invasive procedure)3. 복합요인(고령, 빈혈, 최근 1년 이내 낙상경험)과 관련된 낙상의 위험성(Risk for falls related to complex causes)#1일시간호사정(S.D/O.D)간호진단간호계획 및 간호수행이론적 근거평가9.21S.D-”오른쪽 가슴이 쑤시고 찌르듯이 아파요“수술 부위와 관urgery site)1. 통증 호소에 즉각적으로 반응하여 처방된 진통제(Jexta)를 투여함.- 통증이 심해진 후에 통증을 조절하는 것은 더 어렵다.- -통증완화 지연에 대한 불안과 공포는 통증을 악화시킬 수 있다.-퇴원 시까지 환자 통증이 NRS 점수 3점 이하로 유지됨.2. 통증 양상과 빈도를 사정하고 평가함.통증 사정은 통증관리전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상자는 통증에 대해 가장 믿을 만한 정보 제공원이다.O.D-통증 NRS 5점3. 통증완화를 위한 비약물적 방법(전환요법, 이완요법)에 대해 교육하고 적용함.-전환 요법은 사람의 통증 자각과 경험을 감소시키기 위해 고통스럽지 않은 자극에 대해 집중하도록 한다.-이완운동은 신체적, 정신적 자각과 평온의 상태를 유도하는 것이다. 이 방법을 통해 일차적으로 긴장을 감소시키고, 추가로 통증을 감소시킬 수 있다.#2일시간호사정(S.D/O.D)간호진단간호계획 및 간호수행이론적 근거평가9.21S.D침습적 시술과 관련된 감염 위험성(Risk for infection related to invasive procedure)1. chest tube 삽입 부위 피부 관찰하고 배액 양상 확인함.피부 통합성을 방해하고 병원균이 순환계에 침입할 수 있는 통로를 제공한다. 염증이나 감염의 징후를 확인하기 위해 지속적인 모니터링은 필수적이다.-환자는 chest tube 제거 시까지 감염이 발생하지 않음.2. 드레싱 교환, 상처부위 관리 등 배액관을 다룰 때는 무균술을 사용함.드레싱 교환과 상처관리에서의 무균술을 통해 병원균의 침투를 막을 수 있다.O.D-Rt. pleura chest tube 유지 중임.3. 배액관의 안정성을 사정함.부적절하게 고정되어 들락날락하게 움직이는 배액관을 통해 병원균이 침투할 수 있다.4. 감염의 징후와 증상에 대하여 대상자와 가족을 교육함: 체온상승, 발적, 절개부위의 팽만, 화농성 또는 악취가 나는 상처의 배액대상자와 가족 교육을 통해서 부작용의 증상과 징후를 조기에 발견하도록 한다.#3일시간호사정(9.21

의/약학| 2021.11.24| 9페이지| 2,000원| 조회(351)

간호진단, 케이스, 간호과정, Hemothorax, 혈흉

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