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QI 보고서를 통한 정확한 환자 확인 및 투약 오류 개선2025.11.171. 환자 안전 및 투약 오류 예방 A병동에서 발생한 투약 오류 사건을 계기로 환자 확인 절차 개선을 위한 QI 활동이 시작되었다. 간호사가 5rights(대상자명, 약명, 용량, 경로, 시간)를 정확히 확인하지 않아 잘못된 환자에게 약물을 투여하는 사건이 발생했다. 이를 해결하기 위해 환자 안전 지킴이 팀을 구성하여 정확한 환자 확인 수행률을 95%로 달성하는 것을 목표로 설정했다. 의료진과 환자 모두에게 환자 확인의 중요성에 대한 인식 부족이 주요 문제로 파악되었다. 2. PDA 기계 및 바코드 시스템 도입 스마트 환자안전관리 ...2025.11.17
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간호관리학실습 간호의 질 향상 프로젝트 보고서2025.05.131. 정확한 환자 확인 간호관리학 실습에서 환자 확인 과정 누락으로 인한 투약 및 수혈 오류 사건이 발생하였었는데, 이를 계기로 정확한 환자 확인의 중요성을 깨닫게 되었다. 의료진과 환자의 정확한 환자 확인에 대한 인식 부족이 문제점으로 파악되었으며, 이를 해결하기 위해 의료진 대상 교육, 환자 확인 절차 간소화, 환자 인식 팔찌 관리 등의 활동을 계획하였다. 핵심지표로는 2022년 정확한 환자 확인 수행률 95% 이상을 설정하였다. 1. 정확한 환자 확인 정확한 환자 확인은 의료 서비스의 핵심 요소입니다. 환자의 안전과 치료 효과...2025.05.13
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환자안전관련 사례 보고서 A+ 받았습니다. QI, 스위스 치즈모형2025.01.021. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미합니다. 환자안전의 원칙은 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 하는 원칙입니다. 스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것입니다. 환자안전 향상 활동으로는 정확한 환자확인 절차, 환자안전 운영체계, 근본원인분석, 환자안전 사건보고체계 등이 있습니다. 2. 의료오류 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹...2025.01.02
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28
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정확한 환자 확인 QI 활동 보고서2025.01.131. 환자 안전 의료기술의 발달과 환경 변화에도 불구하고 정보 과잉, 처리 과정의 복잡성, 직종 간 비효율적 의사소통 등으로 인해 환자의 안전이 위협받고 있다. 다수의 연구에서 의료기관의 서비스 제공 과정에서 일반적으로 인식되는 것보다 더 많은 오류가 발생하고 있으며, 이들 대부분이 예방 가능한 것으로 나타났다. 우리나라에서도 신생아중환자실 신생아 사망사건, 수술환자 미확인으로 인한 장기 적출 등의 환자안전사고가 발생하면서 정확한 환자 확인의 중요성이 강조되고 있다. 2. 고위험 약물 투여 본관 61병동(일반외과)과 71병동(혈액종...2025.01.13
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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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간호병동 단위 질관리 - 환자 확인 미흡과 관련된 부적절한 질적 간호2025.01.231. 환자 확인 절차 표준화 환자 확인 절차를 표준화하여 명시화하고, 환자 확인의 중요성을 교육하는 것이 필요합니다. 구체적으로 환자 확인 시점을 명확화하고, 환자 확인 방법을 2가지 지표(이름, 등록번호 또는 주민번호)로 개방형 질문을 통해 확인하도록 합니다. 또한 투약 과정 프로토콜 및 5 Right 확인에 대한 교육을 실시하고, 환자 확인의 중요성에 대해 주기적으로 교육하고 홍보할 필요가 있습니다. 2. 환자 안전과 의료 오류 예방 정확한 환자 확인은 의료행위의 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 ...2025.01.23
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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환자안전법 및 환자안전 관련용어2025.05.101. 환자 안전 환자 안전 관련 용어에 대해 설명하고 있습니다. 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서(To Err is Human)에서 환자 안전에 대한 관심이 생겼으며, 2015년 제정된 환자안전법에 따르면 '환자안전사고'와 '환자안전활동'의 정의가 제시되어 있습니다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 발생한 위해 사고를 의미하며, 환자안전활동은 환자 안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 모든 활동을 의미합니다. 2. 의료오류 의료오류는 현재의 의학적 지식수준에서 예방할 수 있는 위해사건 혹...2025.05.10
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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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