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평택항 컨테이너 사고 - 최근 5년 이내 산업재해 대처와 간호사의 생각2025.05.131. 전반적인 안전관리 미흡 사고 현장에 안전관리자나 신호수가 없었고 안전장비도 지급되지 않은 상황에서 위험한 작업이 이루어졌다. 사고 컨테이너에 대한 전도방지조치, 중량물 취급 작업 시 적절한 신호 및 안내, 지게차 활용 등 안전관리가 전반적으로 미흡했던 것으로 나타났다. 2. 안전관리자의 직무유기 안전관리자는 안전교육 계획 수립 및 실시, 사업장 순회점검 등의 업무를 수행해야 하지만 본 사업장의 안전관리자는 이를 제대로 이행하지 않았고, 현장 관리감독자의 안전보건 업무도 미흡했던 것으로 확인되었다. 3. 무리한 인원감축 사고 당...2025.05.13
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환자안전법 및 환자안전 관련용어2025.05.101. 환자 안전 환자 안전 관련 용어에 대해 설명하고 있습니다. 1999년 미국의학협회에서 발표한 보고서(To Err is Human)에서 환자 안전에 대한 관심이 생겼으며, 2015년 제정된 환자안전법에 따르면 '환자안전사고'와 '환자안전활동'의 정의가 제시되어 있습니다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 발생한 위해 사고를 의미하며, 환자안전활동은 환자 안전사고의 예방 및 재발 방지를 위한 모든 활동을 의미합니다. 2. 의료오류 의료오류는 현재의 의학적 지식수준에서 예방할 수 있는 위해사건 혹...2025.05.10
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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건설학 ) 하인리히의 도미노 이론2025.01.161. 도미노 이론 도미노 이론은 안전사고의 원인을 설명하는 이론 중 하나로, 사고가 연쇄적으로 일어나는 과정을 마치 도미노가 차례로 넘어지듯이 비유하여 설명한다. 이 이론에 따르면, 사고는 다섯 개의 연속된 단계를 통해 발생하며, 각 단계는 서로 연결되어 있어 하나가 발생하면 다음 단계로 이어지는 연쇄 반응을 초래한다. 이론의 핵심은 첫 번째 도미노를 막음으로써 사고의 연쇄적인 발생을 예방할 수 있다는 점이다. 2. 하인리히의 도미노 이론 하인리히의 도미노 이론은 1931년 H.W. Heinrich에 의해 처음 소개되었다. Hein...2025.01.16
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산업재해의 개념, 분류, 원인 및 재해발생 이론2025.05.111. 산업재해의 개념 산업재해는 근로자가 사업주에게 소속되어 노동을 제공하며 발생하는 사망, 부상, 중독 등 근로자의 생명 또는 신체에 관련된 손해를 의미합니다. 이는 근로자의 작업 환경, 작업 방식, 작업 조건 등과 관련된 요인들로 인해 발생합니다. 2. 산업재해의 분류 산업재해는 통계적 분류, 상해 정도별 분류, 상해 종류에 의한 분류, 재해 발생 형태별 분류 등 4가지로 분류됩니다. 이를 통해 산업재해의 특성을 다양한 관점에서 이해하고 분석할 수 있습니다. 3. 산업재해의 원인 산업재해의 원인은 직접적인 원인과 간접적인 원인으...2025.05.11
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간호의 질 향상을 위한 투약오류 예방 방안2025.01.021. 환자 안전간호 환자안전이란 건강관리 과정에서 예방 가능한 위해를 최소화하는 것으로, 의료기관이 추구해야 할 목표 중 하나이다. 스위스 치즈 모델에 따르면 복잡한 시스템에는 약점이 존재하며, 이러한 약점이 일렬로 있으면 위험이 환자에게 도달할 수 있다. 특히 병원의 약물 사용 시스템은 복잡하여 투약단계마다 오류의 위험이 존재한다. 2. 투약오류 투약오류는 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약 등 모든 과정에서 발생할 수 있으며, 환자의 입원 기간 연장, 생명 위협, 사망 등의 심각한 결과를 초래한다. 투약오류에 기여하는 요...2025.01.02
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호프스테드, 맥락, 시간 문화 - 문화적 차이의 이해와 사례2025.01.291. Hofstede의 문화 차원 모델의 한계 Hofstede의 six value dimensions은 오래전에 만들어졌을 뿐 아니라 업데이트가 제대로 되지 않아 현시대의 문화를 제대로 반영하고 있지 않다는 한계점이 있다. 또한, 문화 내의 개인차를 무시한 채 문화를 동질적으로 취급한다는 면에서 다소 지나친 일반화라는 한계점을 가진다. 이외에도 Hofstede의 연구는 제한된 범위의 표본을 토대로 만들어졌기 때문에 전세계를 온전히 대표할 수 없다는 한계가 있다. 2. 고맥락(high-context) 및 저맥락(low-context)...2025.01.29
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의료사고 분석보고서: 약물 투약오류 사례2025.11.131. 의료사고 원인 분석 의사의 구두 처방으로 인한 의사소통 오류가 주요 원인이었다. 간호사가 midazolam의 용량을 2배로 잘못 이해하여 약물 양을 확인하지 않고 환자에게 투약함으로써 환자가 의식을 회복하지 못하는 심각한 상황이 발생했다. 이는 구두 처방의 위험성과 의료진 간 정보 전달 체계의 문제점을 드러낸다. 2. 즉각적 대응 및 환자 안전 관리 투약오류 발견 후 즉시 의사, 간호관리자, 경험 많은 간호사에게 보고하고 환자를 집중 관찰해야 한다. 환자의 상태 변화를 모니터링하며 응급상황에 대비하고, 투약된 약물의 작용 메커...2025.11.13
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유럽의 자연2025.01.141. 알프스 산맥 유럽 대륙의 남부에 위치한 알프스 산맥은 세계적으로 유명한 산악 지대입니다. 스위스, 이탈리아, 프랑스, 독일, 오스트리아 등 여러 나라에 걸쳐 있으며, 고산지대의 아름다운 풍경과 스키 리조트로 유명합니다. 2. 스칸디나비아 반도 스웨덴, 노르웨이, 핀란드 등 스칸디나비아 반도는 화려한 북유럽 자연을 대표합니다. 푸른 산악 지대, 깊은 숲, 그리고 아름다운 북극권의 호수와 만으로 유명합니다. 3. 블랙 포레스트 독일 남서부에 위치한 블랙 포레스트는 우거진 소나무와 아름다운 숲으로 유명합니다. 이곳은 트레킹과 하이킹...2025.01.14