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환자안전관련 사례보고서2024.11.081. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 ...2024.11.08
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사고경위서작성법2024.11.251. 안전사고 관리 1.1. 안전사고의 정의 1.1.1. 근접오류 근접오류는 일어날 뻔 했지만, 일어나지 않은 사건을 의미한다"" 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다"" 즉, 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 의미한다"" 근접오류는 실제로는 발생하지 않은 사건이지만, 발생했다면 큰 위험을 초래할 수 있기 때문에 이에 대한 관리와 예방이 중요하다...2024.11.25
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간호관리학 통제 요약 정리2024.12.101. 간호의 질 관리 1.1. 질 관리의 개념 1.1.1. 질의 개념 질(Quality)은 제품이나 서비스가 설정된 표준이나 기준 또는 규격에 얼마나 잘 맞는지 측정하는 개념이다. 즉, 질은 어떤 사물의 유용성, 내용의 좋고 나쁨, 가치 등급, 속성 따위를 의미한다. 간호의 질은 특정 서비스나 절차, 진단 혹은 임상적 문제에 있어 일반적으로 인정되는 좋은 실무에 대한 현행 표준과 예상되는 결과의 달성에 부합되는 정도를 말한다. 따라서 질의 개념은 보건의료 서비스가 제공되는 과정과 그 결과의 수준을 평가하고 관리하는 것이라고 볼 ...2024.12.10
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환자안전2024.10.161. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 정의 및 필요성 사전적 정의에서의 환자안전은 '의료제공 과정에서의 오류의 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화'의 의미로 정의된다. 또한, 세계보건기구에 의하면 환자안전은 '의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추는 것'으로 볼 수 있다. 북미간호진단협의회에서는 환자안전과 관련하여 안전/보호의 영역으로 분류하여 '위험, 신체손상으로부터의 해방, 상실로부터의 보존, 안위와 안전의 보호'라고 정의하고 있다. 환자가 안전한 환경에서 안전한 처치를...2024.10.16
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환자 안전사고 유형2025.03.231. 서론 환자 안전은 병원의 모든 구성원들이 의료서비스를 제공함에 있어 가장 우선시해야 할 가치이다. 간호사는 환자와 가장 밀접하게 상호작용하는 전문인력으로서, 환자 안전을 지키는데 있어 핵심적인 역할을 담당한다. 본 보고서에서는 환자 안전사고의 유형과 보고체계, 사례 분석 및 재발 방지를 위한 간호사의 역할을 살펴보고자 한다. 2. 환자 안전사고 유형 2.1. 근접오류 근접오류란 오류가 발생하였으나 환자에게 도달하지 않은 것이다. 근접오류에는 오류가 발생하였지만 환자에게 해를 끼치지 않은 경우, 도달하였으나 아무런 해를 미치지...2025.03.23
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환자안전관련 사례보고서2024.11.161. 환자안전의 이해 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 이는 오류와도 밀접한 관련이 있는데, 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류...2024.11.16
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제주대병원 투약오류사고(유림이사건)에 대한 근본원인분석과 스위스치즈모형에 따른 예방대책2024.11.161. 환자안전과 간호 질 향상 1.1. 환자안전의 개념과 중요성 환자안전은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다.""세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다.""오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다.""의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.""근접오류는 의료오류가 발생하여 ...2024.11.16
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환자안전보고체계2025.04.301. 환자안전보고체계 1.1. 환자안전사고 보고절차 환자안전사고가 발생한 경우, 즉각적인 응급처치를 취하고 해당 부서장에게 신속히 보고해야 한다. 담당 간호사는 대상자의 상태를 확인하고 단위 간호 관리자에게 구두 보고 후 환자안전사고의 내용과 발생 경위를 서면이나 안전관리 프로그램을 통해 24시간 이내에 보고한다. 휴일 또는 비정규 근무시간에는 초밤번 또는 당직 간호 관리자에게 보고한다. 단위 간호 관리자는 해당 차상위자에게 보고하고, 차상위자는 부서장, 부서 환자안전 담당자에게 보고한다. 필요 시 병원 환자안전 담당자에게 추가...2025.04.30
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템의 필요성 환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 상황 및 사고를 포함한다. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템은 이러한 환자안전사건이 발생한 경우 사고를 보고하는 절차 및 사고를 처리하고 그 결과를 분석하고 모니터링하는 일련의 과정이다. ...2025.02.02
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환자안전사건관리2025.03.281. 환자안전사건의 정의 및 유형 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류란 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않는 사건이다. 수혈 절차 중 환자의 혈액형과 혈액은행에서 제공된 혈액형이 일치하지 않는 상황을 발견한 사례를 통해 환자 식별 절차의 강화가 필요함을 알 수 있다. 환자의 개인정보와 혈액형뿐만 아니라 병력 기록과 최신 검사 결과를 철저히 검토하여 혈액형을 재확인하는 것이 중요하다. 또한, 수혈 전 교차 검사를 강화하여 환자 ...2025.03.28
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