본문내용
1. 간호 기록
1.1. 간호 기록의 목적
간호 기록의 목적은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료, 법적문서 등 다양하다.
첫째, 의사소통의 일차적 목적이다. 구두로 의사소통을 하지만 기록을 통해 정보를 좀 더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 건강관리요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다.
둘째, 대상자의 간호를 계획할 때 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용한다. 기록된 자료에 의해서 간호계획을 수정할 수 있다.
셋째, 연구를 위한 중요한 자료의 출처가 되며 통계자료로 활용할 수 있다.
넷째, 차트를 통해 간호사가 선택한 간호표준에 맞게 수행되었는지 검토하므로 감사의 중요한 자료가 된다.
다섯째, 건강관리요원들과 학생들은 대상자의 차트를 읽고 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법 그리고 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 많이 배울 수 있다.
여섯째, 대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있다.
마지막으로, 대상자 기록은 법적 소송에 증거로 제출할 수 있는 법적문서이다.
이렇듯 간호 기록은 다양한 목적으로 작성되며 간호사의 전문성과 책임감을 보여주는 중요한 수단이 된다.
1.2. 간호 기록의 원칙
간호 기록의 원칙은 다음과 같다.
첫째, 기록 참여의 제한은 간호기록을 환자 치료에 대한 공적기록으로 환자 치료에 참여하는 간호사들로 제한하는 것이다. 환자 치료에 참여하는 간호사만이 간호기록에 참여할 수 있다""
둘째, 볼펜의 사용은 검정색 볼펜을 사용하고 필요시 적색 볼펜을 사용하여 기록하는 것이다. 간호기록지에 쓰여진 기록은 검정색 또는 적색 볼펜으로 작성되어야 한다""
셋째, 서명은 간호기록지에 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하고 성과 이름을 모두 써야 한다는 것이다. 간호기록지에는 작성한 간호사의 서명과 이름이 기재되어 있어야 한다""
넷째, 여백은 표기 중 빈칸이 남는 경우에는 선을 긋고 끝에 서명하는 것이다. 간호기록 작성 시 빈칸이 남는다면 선을 그어 구분하고 서명을 해야 한다""
다섯째, 정확성은 기록은 사실 또는 관찰한 내용을 근거로 정확히 기록해야 한다는 것이다. 간호기록은 관찰한 사실을 근거로 정확하게 작성되어야 한다""
여섯째, 표준약어, 기호, 용어는 일반적으로 인정되는 공용약어, 기호, 용어를 사용하고 약어사용에 의심가는 경우 용어전체를 기록해야 한다는 것이다. 간호기록 작성 시 약어, 기호, 용어는 일반적으로 인정되는 것을 사용하되 약어가 의심스러운 경우 전체 용어를 기록해야 한다""
일곱째, 날짜와 시간은 날짜 표기는 년/월/일을 두 자리로 표기하고 시간은 오전 오후를 AM, PM으로 구분해야 한다는 것이다. 간호기록의 날짜는 연/월/일 형식으로, 시간은 AM/PM으로 구분하여 기록해야 한다""이와 같이 간호 기록의 원칙은 기록에 참여할 수 있는 대상의 제한, 사용 가능한 필기구, 작성자의 서명, 여백 처리, 기록 내용의 정확성, 표준 약어와 용어 사용, 날짜와 시간 표기 등 총 7가지로 구성된다. 이러한 원칙을 준수하여 간호기록을 작성함으로써 간호 실무의 질적 향상과 환자 정보의 정확한 공유가 가능해 질 수 있다.
간호 기록은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료, 법적 문서 등 다양한 목적으로 활용된다. 이에 간호 기록은 객관성, 정확성, 일관성이 보장되어야 하며 이를 위해 체계적인 기록 원칙이 필요하다. 간호사는 이러한 원칙을 숙지하고 실제 간호 실무에 엄격히 적용함으로써 간호 기록의 질적 수준을 높이고 궁극적으로 환자 간호의 질을 향상시킬 수 있다.
1.3. 간호 기록 방법
간호 기록 방법은 "정보중심기록(source-oriented)"과 "문제중심기록(POMR, Problem-Oriented Medical Record)"으로 구분된다.
정보중심기록은 대상자 정보의 출처를 중심으로 여러 가지 기록 양식을 사용하여 대상자의 의무기록을 작성하는 것이다. 이 방식은 입원기록지, 간호력, 도표기록지, Nursing note, 투약기록지, 의사처방지, 의학력, 의사경과기록지 등 여러 종류의 기록지를 사용하여 대상자의 정보를 각각 기록하고 보관한다. 이를 통해 건강관리요원들이 대상자의 정보를 효과적으로 공유할 수 있다는 장점이 있다.
반면 문제중심기록은 Weed가 개발한 방식으로, 대상자가 가진 문제점을 중심으로 기록하는 것이다. 이 방식은 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록 등의 구성요소로 이루어지며, 모든 건강관리요원이 동일한 양식에 기록을 하게 된다. 이를 통해 건강관리요원들이 대상자의 종합적인 상태를 쉽게 알아볼 수 있고, 의사소통의 단점을 최소화하며 치료의 연속성을 기할 수 있다는 장점이 있다.
즉, 정보중심기록은 대상자 정보의 출처를, 문제중심기록은 대상자가 가진 문제를 중심으로 기록한다고 볼 수 있다. 이처럼 간호기록 방법은 대상자 정보 관리와 문제 해결을 위한 접근 방식에 따라 구분된다.간호 기록 방법의 구체적인 특징은 다음과 같다.
첫째, 정보중심기록은 대상자의 정보를 여러 종류의 기록지에 분산하여 기록하는 방식이다. 이를 통해 건강관리요원들 간의 의사소통을 원활히 할 수 있다. 그러나 대상자의 문제를 종합적으로 파악하기 어렵다는 단점이 있다.
둘째, 문제중심기록은 대상자의 문제를 중심으로 기록하는 방식이다. 이를 통해 건강관리요원들이 대상자의 종합적인 상태를 쉽게 파악할 수 있고, 의사소통의 단점을 최소화할 수 있다. 또한 치료의 연속성을 기할 수 있다는 장점이 있다.
셋째, 문제중심기록의 구성요소로는 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록이 있다. 이를 통해 대상자의 전반적인 건강 상태와 문제, 그에 대한 간호 중재 및 평가 등을 체계적으로 기록할 수 있다.
넷째, 경과기록은 SOAP 형식으로 작성하며, 이를 통해 대상자의 주관적 자료, 객관적 자료, 간호사의 사정, 그에 따른 간호 계획 및 수행, 평가 등을 체계적으로 기록할 수 있다.
이처럼 간호 기록 방법은 대상자 정보 관리와 문제 해결을 위한 접근 방식에 따라 정보중심기록과 문제중심기록으로 구분되며, 각각의 특징과 장단점이 있다.
1.4. SOAPIE 형식
SOAPIE 형식이란 간호기록의 작성 방법으로, 주관적 자료(Subjective data), 객관적 자료(Objective data), 사정(Assessment), 계획(Plan), 수행(Implementation), 평가(Evaluation)의 6가지 요소로 구성된다"
주관적 자료(Subjective data)는 대상자의 말을 그대로 기록하는 것으로, 대상자의 지각, 경험 등을 서술한다. 가능하면 대상자의 말을 직접 인용하고, 경우에 따라 요약할 수 있다. 대상자가 정보를 주지 않으면 "S"를 생략하거나 "없음"으로 기록한다"
객관적 자료(Objective data)는 간호사가 감각기관을 이용하여 관찰하거나 측정한 내용을 기록하는 것이다. 활력징후, 의료진의 감각을 사용한 관찰 내용, 검사 결과 등이 포함된다"
사정(Assessment)은 주관적, 객관적 자료를 분석하여 도출한 진단 또는 대상자의 문제를 나타낸다. 문제 목록에도 작성되며 각 문제에 고유 번호가 부여된다. 이 번호는 경과 기록에서도 사용된다"
계획(Plan)은 사정에서 제시된 진단이나 문제를 해결하기 위한 간호중재를 기록한다. 간호사와 의학적 치료계획을 모니터링하거나 지원하기 위한 중재에 초점을 둔다"
수행(Implementation)은 계획된 내용을 실제로 수행한 내용을 기록한다.
평가(Evaluation)는 대상자의 상태 변화나 반응을 구체적으로 기록한다"이처럼 SOAPIE 형식은 체계적이고 논리적인 간호기록을 작성할 수 있게 해준다. 대상자의 정보를 체계적으로 수집, 분석, 계획, 수행, 평가하여 기록함으로써 간호 업무의 연속성과 효율성을 높일 수 있다. 또한 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계 등 간호기록의 다양한 목적을 달성할 수 있다"
이 외에도 SOAPIE 형식은 문제중심기록(POMR, Problem oriented medical record) 방식과 함께 사용된다. 문제중심기록은 대상자 정보의 출처보다는 대상자가 겪고 있는 문제를 중심으로 기록하는 방식이다. 이를 통해 모든 건강관리요원들이 대상자의 종합적인 상태를 쉽게 알 수 있고, 의사소통의 단점을 최소화하며 치료의 연속성을 기할 수 있다"
문제중심기록의 구성요소로는 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록이 있다. 경과기록 중 SOAP형식은 서술적 기록에 해당한다. 이처럼 SOAPIE 형식은 문제중심기록의 일부를 구성하면서도 독립적인 간호기록 작성법으로 활용된다"
1.5. 간호 진단에 따른 SOAP 형식 기록 예시
'1.5. 간호 진단에 따른 SOAP 형식 기록 예시'에 대한 내용은 다음과 같습니다.
첫 번째 예시는 "입원과 관련된 불안"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 병동/병실 두리번거림을 보고하였으며, 객관적 자료(O)에서는 불안 증상으로 인한 행동을 관찰하였다. 사정(A)에서는 입원과 관련된 불안을 진단하였고, 간호계획(P)에서는 불안의 정도를 사정하고 입원생활안내서 제공, 환자와 좋은 관계형성, 불안감 완화 중재 등을 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 입원생활안내서 제공, 안전관리 교육 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 불안 증상의 호전과 병동생활 적응을 확인하였다."이다.
두 번째 예시는 "통증"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 진통제 요구, 무표정하고 굳은 얼굴, 식욕부진을 보고하였고, 객관적 자료(O)에서는 NRS 7점의 통증을 측정하였다. 사정(A)에서는 통증을 진단하였고, 간호계획(P)에서는 통증 사정, 진통제 투여, 이완요법 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 통증 사정, 자세 변경, 냉찜질 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 진통제 효과와 통증 경감을 확인하였다."이다.
세 번째 예시는 "당조절장애"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 객관적 자료(O)에서는 소변의 glucose/ketone 검출과 시력장애, 금식 중이라는 정보를 확인하였다. 사정(A)에서는 당조절장애를 진단하였고, 간호계획(P)에서는 혈당 관리, 당뇨 교육, 인슐린 투여 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 당뇨식이 제공, 당뇨 교육, 혈당 검사 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 혈당 변화와 당뇨식이 이행 정도를 확인하였다."이다.
네 번째 예시는 "감염의 위험성"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 객관적 자료(O)에서는 배뇨 시 통증, 작열감, 불편감 등의 증상을 확인하였다. 사정(A)에서는 감염의 위험성을 진단하였고, 간호계획(P)에서는 활력징후 측정, 감염 증상 관찰, 항생제 투여, 무균술 적용 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 감염 증상 사정, 배액관 관리, 무균술 적용 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 상처 상태와 감염 증상의 호전을 확인하였다."이다.
다섯 번째 예시는 "자가간호 결핍"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 객관적 자료(O)에서는 절대 안정 중이며 거동이 어려운 상태를 확인하였다. 사정(A)에서는 자가간호 결핍을 진단하였고, 간호계획(P)에서는 피부간호, 위생 활동 지원, 보조기구 사용 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 침상 목욕, 세발간호 등을 제공하였고, 평가(E)에서는 피부 상태 개선을 확인하였다."이다.
여섯 번째 예시는 "체액불균형 위험성"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 객관적 자료(O)에서는 금식 중이며 갈증을 호소하는 상태를 확인하였다. 사정(A)에서는 체액불균형 위험성을 진단하였고, 간호계획(P)에서는 수분 섭취량 및 배설량 모니터링, 수액 및 혈액 투여, 식이 격려 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 체액불균형 증상 사정, 수혈 시행, 수분 섭취 격려 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 체액 상태 변화를 확인하였다."이다.
일곱 번째 예시는 "질병과 관련된 기동성 장애"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 "몸이 마음대로 움직이지 않는다"고 호소하였고, 객관적 자료(O)에서는 관절 강직, 경축, 근력 감소 등의 기동성 장애 증상을 확인하였다. 사정(A)에서는 기동성 장애를 진단하였고, 간호계획(P)에서는 관절 운동범위 사정, 능동 및 수동 관절 운동, 자기 간호 활동 격려, 영양 공급 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 관절 운동, 자세 변경, 냉/온 요법 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 관절 운동 범위 유지와 근력 증진을 확인하였다."이다.
여덟 번째 예시는 "질병과 관련된 가스 교환 장애(호흡)"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 "숨쉬기가 너무 힘들다"고 호소하였고, 객관적 자료(O)에서는 호흡곤란, 청색증 등의 증상을 확인하였다. 사정(A)에서는 가스 교환 장애를 진단하였고, 간호계획(P)에서는 활력징후 모니터링, 산소 투여, 가습기 사용, 체위 변경 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 체위 변경, 가습기 적용, 흡인 실시 등을 수행하였고, 평가(E)에서는 호흡 증상 호전을 확인하였다."이다.
아홉 번째 예시는 "자존감 저하"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 "나는 사람들과 달라졌다", "혼자 있는 게 편하다" 등의 발언을 확인하였고, 객관적 자료(O)에서는 우울한 표정, 사회 활동 회피 등의 증상을 관찰하였다. 사정(A)에서는 자존감 저하를 진단하였고, 간호계획(P)에서는 사회 활동 참여 격려, 가족 지지 제공, 긍정적 자아상 형성 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 감정 표현 격려, 사회 활동 참여 지원 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 자존감 향상과 긍정적 태도 변화를 확인하였다."이다.
열 번째 예시는 "기도 청결"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 "자꾸 자려고만 한다"고 호소하였고, 객관적 자료(O)에서는 의식 수준 저하, 가래 배출 곤란, 빠르고 얕은 호흡 등의 증상을 확인하였다. 사정(A)에서는 비효율적 기도 청결을 진단하였고, 간호계획(P)에서는 활력징후 모니터링, 산소 공급, 체위 변경, 가습기 사용, 흡인 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 활력징후 측정, 산소 공급, 체위 변경, 가습기 적용, 흡인 실시 등을 수행하였고, 평가(E)에서는 호흡 증상 호전을 확인하였다."이다.
열한 번째 예시는 "영양과다"에 대한 SOAP 형식 기록이다. 주관적 자료(S)에서는 "몸무게가 늘어난다"고 호소하였고, 객관적 자료(O)에서는 표준 체중 대비 10~20% 초과, 과식 행동 등을 관찰하였다. 사정(A)에서는 영양과다를 진단하였고, 간호계획(P)에서는 영양 상태 사정, 비만 위험 교육, 식이 제한, 운동 격려 등의 중재를 수립하였다. 중재 수행(I)에서는 식이 교육, 영양과 협진 등을 실시하였고, 평가(E)에서는 체중 감소와 건강한 식습관 형성을 확인하였다."이다.
이상의 내용은 '1.5. 간호 진단에 따른 SOAP 형식 기록 예시'에 대한 내용이다.
2. 간호 사정
2.1. 발열
발열은 정상체온보다 높은 상태를 의미하며, 이는 감염, 자가면역질환, 암 등 다양한 병적 상태와 관련될 수 있다. 발열은 체온조절중추인 시상하부에 영향을 주어 발생하며, 감염 시 염증매개물질이 시상하부를 자극하여 체온설정점이 올라가게 된다. 이러한 발열은 숙주방어반응의 일부로 작용하여 병원체를 약화시키고 면역반응을 활성화시키는 역할을 한다.
발열 증상이 나타나면 환자는 "너무 더워요", "열이 나요", "왜 이렇게 춥죠?" 등 불편감을 호소하며, 관찰 시 오한, 발한, 안절부절 등의 징후가 확인된다. 체온은 일반적으로 섭씨 38.5도 이상으로 상승하며, 심한 경우 40도를 넘기도 한다. 또한 피부가 창백하고 심박수가 빨라지는 등의 증상이 동반될 수 있다.
이러한 발열 증상에 대한 간호사정 및 중재가 필요하다. 우선 활력징후를 확인하여 체온, 맥박, 호흡, 혈압 등의 변화를 모니터링해야 한다. 이를 토대로 발열의 원인이 되는 감염, 자가면역질환, 약물부작용 등을 파악하고, 적절한 처치를 시행해야 한다.
구체적인 간호중재로는 해열제 투여, 냉찜질 적용, 수액 공급 등이 있다. 해열제 투여 시 30분 후 재평가하여 효과를 확인하고, 필요시 추가 투여한다. 또한 얼음팩이나 미온수 마사지를 통해 체온을 낮추는 방법도 활용할 수 있다. 탈수 예방을 위해 수액 공급도 병행한다.
발열 환자의 경우 불안감이 높을 수 있으므로, 이에 대한 정서적 지지도 중요하다. 환자의 느낌을 경청하고, 발열 원인과 치료과정을 충분히 설명하여 이해를 도모한다. 또한 가족의 지지체계를 강화하여 불안감 해소에 도움을 줄 수 있다.
이처럼 발열 환자 간호에는 활력징후 모니터링, 해열 요법, 수액 공급, 정서적 지지 등 다양한 중재가 필요하다. 간호사는 발열의 원인을 파악하고, 증상을 효과적으로 관리하여 환자의 건강 회복을 도모해야 한다.
2.2. 변비
변비는 대변 배출이 어렵거나 불규칙적으로 이루어지는 상태를 의미한다. 이는 부동, 영양 부족, 장운동 감소, 환경 변화 등과 관련이 있다.
환자는 "대변을 4일 못봤어요", "대변보기 힘들어요"라고 호소하며, 4일 동안 배변이 없는 상태에서 복부 불편감과 통증을 호소한다. 일반적으로 거동이 어렵고 하루 물 섭취량이 2컵 정도로 적으며, 병원식이보다는 빵, 피자, 과자 등 고열량 식품을 섭취하는 모습이 관찰된다. 또한 하루 종일 누워서 TV나 테블릿 PC를 시청하는 등 활동량이 저하된 상태이다.
이러한 경우 간호사는 다음과 같은 간호중재를 고려해야 한다.
첫째, 수분 섭취를 격려한다. 섬유소가 풍부한 음식 섭취를 권장하고, 편안한 배변 환경을 제공하며 프라이버시를 유지하도록 한...
