본문내용
1. 간호관리학 실습 QI활동 보고서
1.1. 고위험 약물의 투약 오류 감소
1.1.1. 문제 개요 및 필요성
현대의료는 환자 중심을 지향함에 따라 환자안전문제는 세계적인 의료표준의 핵심으로 자리 잡고 있고, 우리나라에서도 의료기관 인증평가제도의 도입과 의료서비스의 질 향상을 기본가치로 설정하면서 환자 안전을 더욱 강조하고 있다. 하지만, 전산화된 처방규제 시스템, 고도화된 약물 주입기기의 도입 및 투약지침 마련 등 다양한 환자 안전 간호활동에도 불구하고 투약오류는 끊임없이 발생하고 있으므로 처방확인, 투약 준비 및 약물투여과정에서의 투약오류예방은 여전히 간호사에게 중요한 과제이다. 우리나라에서는 해마다 약 36,000명의 환자가 환자안전사고로 사망하는 것으로 추정되고 있는데 이 중 예방 가능한 사고가 45.3%로서 교통사고 환자의 2배, 암으로 사망하는 사람의 1/4에 이를 정도로 많다. 또한 환자안전 보고 학습 시스템에 따르면 2018년 보고된 환자안전사고 중 약물 관련 사고가 약 28.1%로서 2위에 해당한다.
1.1.2. 목적
병동 내 고위험약물 투약관리체계를 확립하고, 안전관리활동을 실시하여 환자와 간호사의 안전을 강화하고 간호서비스와 간호 관리의 질 향상을 목적으로 한다.""
1.1.3. 팀 구성 및 핵심 지표
팀명은 "" 팀이며, 팀 구호는 "!"이다. 팀장은 ""이고, 서기는 ""이다. 팀원은 다음과 같다.
핵심 지표는 고위험 약물의 투약 오류 발생 건수와 고위험 약물에 대한 지식 점수이다. 고위험 약물의 투약 오류 발생 건수는 고위험 약물에 대한 간호사의 투약 오류 발생 건수(NaCl, KCl, 헤파린, 인슐린)를 말한다. 고위험 약물에 대한 지식 점수는 고위험 약물에 대한 지식 측정 도구 점수를 의미한다.
1.1.4. 사전 조사 및 결과
사전 조사를 통해 고위험 약물의 투약 오류 발생 건수와 고위험 약물에 대한 간호사의 지식 수준을 파악하였다. 핵심지표로 설정한 고위험 약물의 투약 오류 발생 건수와 고위험 약물에 대한 지식 점수를 토대로, 사전 조사 결과를 분석하면 다음과 같다.
먼저 고위험 약물의 투약 오류 발생 건수를 살펴보면, 2020년 기준 총 15건의 투약 오류가 발생하였으며, 이는 전년 대비 5건 증가한 수치이다. 이는 전반적으로 고위험 약물에 대한 투약 오류가 지속적으로 발생하고 있음을 보여주고 있다.
다음으로 고위험 약물에 대한 간호사의 지식 수준을 살펴보면, 간호사를 대상으로 고위험 약물에 대한 지식을 측정한 결과 총 15명 중 11명(73%)이 지식 수준이 낮은 것으로 나타났다. 지식 점수의 평균은 9점으로, 고위험 약물에 대한 간호사의 이해도가 부족한 것으로 분석되었다.
또한 간호사를 대상으로 고위험 약물 투약 오류의 원인에 대해 조사한 결과, '약품에 대한 지식 부족'(50%)과 '교육/훈련 부족'(20%)이 주요 원인으로 확인되었다. 이를 통해 간호사의 고위험 약물 관련 지식과 교육이 부족한 것이 투약 오류 발생의 근본 원인임을 알 수 있다.
종합하면, 고위험 약물의 투약 오류 발생 건수가 지속적으로 증가하고 있으며, 이는 간호사의 고위험 약물에 대한 지식 부족과 체계적인 교육 부재가 주된 원인인 것으로 나타났다. 따라서 간호사의 고위험 약물 관련 지식과 기술을 향상시키고, 투약 오류를 예방할 수 있는 표준화된 지침 및 관리 체계를 마련할 필요가 있다.
1.1.5. 개선 전략 및 활동
개선 전략 및 활동은 다음과 같다.
고위험 약물 투약에 대한 표준 지침을 마련하였다. 고농도 전해질 주사제, 헤파린, 인슐린에 대한 표준 지침을 각각 수립하였다. 또한 약물 용량 계산법에 대한 표준 지침도 마련하였다. 이를 통해 간호사들이 고위험 약물 투약 시 체계적이고 안전한 절차를 따를 수 있도록 하였다.
신규 간호사를 대상으로 고위험 약물 지침 및 투약 과정에 대한 교육을 월 1회 실시하였다. 신규 간호사의 고위험 약물에 대한 지식과 기술 향상을 도모하여 투약 오류를 예방하고자 하였다.
수액 및 기타 라인에 고위험약물 인식 라벨을 부착하였다. 이를 통해 간호사들이 정확한 경로 확인을 할 수 있도록 하여 투약 오류를 예방하고자 하였다.
고위험 약물에 고유 바코드를 부여하고, PDA기기를 사용하여 바코드를 찍을 시 약품별 주의사항이 표시되도록 하였다. 약국에서 고위험약물 반출 시 고유 바코드 스티커를 약물봉투에 부착하여 제공하고, 병동 간호사는 고위험약물 투여 전 반드시 바코드를 확인하여 주의사항을 확인하고 확인창을 누른 후 투약하도록 하였다. 이를 통해 투약 오류를 예방하고자 하였다.
대상자 확인의 중요성을 강화하여 각 팀 투약카트에 '대상자 확인 스티커'를 부착하고, 투약 직전 대상자 확인의 중요성에 대해 월 1회 교육을 실시하였다. 또한 대상자 입원 팔찌와 고위험약물의 고유 바코드를 기기(PDA)를 통해 대조한 후 약물을 투여하도록 하여 투약 오류를 예방하고자 하였다.
고위험약물의 투약 준비시간동안 투약실 앞에 표지판을 부착하여 투약ZONE을 설정하고 앞치마 착용을 통해 투약 TIME을 확보하여 간호사의 투약 준비 환경을 보장하였다. 또한 환자 수액백 앞에 투약 알림 스티커를 부착하였다. 이를 통해 간호사의 업무 환경에 집중할 수 있도록 하여 투약 오류를 예방하고자 하였다.
1.1.6. 효과 평가
QI 활동 결과, 고위험 약물 투약 오류 발생 건수가 개선 전 15건에서 개선 후 8건으로 감소하였다. 이는 전년 대비 46.7% 감소한 수치이다. 또한 고위험 약물에 대한 간호사의 지식 점수 평균이 개선 전 9점에서 개선 후 13.2점으로 증가하였다. 이는 목표 13점을 달성한 수준이다.
신규 간호사를 대상으로 한 고위험 약...
