소개글
"의료사고의 사례 보고서"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 의료사고 정의
1.2. 의료사고 실태
1.3. 의료사고: 지속되고 있는 의료의 질 위협요인
2. 의료사고 사례
2.1. 사례 1: 부작용 고지된 동일한 성분의 경구약 복용 후 부작용이 발생한 사례
2.2. 사례 2: 위궤양의 소견만으로 장 허혈증을 진단지연하여 패혈증 발생 및 사망한 사례
2.3. 사례 3: 병원 시스템 미흡 및 의사소통 부족으로 인한 사고
3. 간호단위관리자의 리더십과 동기부여
3.1. 안전분위기 조성과 투약오류 예방
3.2. 변혁적 리더십과 동기부여
4. 결론
4.1. 요약
4.2. 느낀점
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 의료사고 정의
의료사고란 환자가 의료인으로부터 의료혜택을 제공받음에 있어서 예상외로 발생한 악결과를 뜻한다. 악결과란 대개 진료나 치료 과정에서 어떤 원인이든 간에 신체적, 정신적 피해를 입는 것을 의미한다. 의료사고의 책임 한계는 법으로도 명시되어 있지만, 의료인의 과실을 입증하기에는 모호한 것이 존재한다. 이는 일반인과 의료인의 인식 차이 때문이다.
1.2. 의료사고 실태
지난 20년 동안 많은 연구들은 의료사고가 많이 발생하고 있음을 제시하였다. 가장 잘 알려진 연구는 1999년 미국의학원(Institute of Medicine, IOM)의 보고로, "인간은 실수를 한다.(To Err Is Human)"이다. 이 보고서는 매년 의료사고(더 낮은 추정치를 사용할 때조차도 의료사고는 8번째 주요 사망원인)의 결과로 44,000~98,000명의 미국인이 사망한다고 보고하였다.
국내에서도 의료사고와 그에 관련된 분쟁이 증가하고 있는 추세이다. 충남대에서 발표한 '의료분쟁의 실태와 해결에 관한 연구'에 따르면 우리나라 의료소송건수는 1989년 건강보험제도에 시행에 따라 진료기회 확대의 영향으로 1990년대 초부터 2006년 까지 급격히 증가했고 이후 현재까지 점진적 증가해 연간 1000건에 달하는 것으로 나타났다. 이와 더불어 미제건수 및 항소건수도 증가해 의료소송이 장기화되는 경향을 보이고 있는 것으로 분석됐다.
하지만 늘어나는 의료소송에도 그동안 국내에서는 의료사고 발생 시 병원의 동의가 없으면 분쟁조정절차를 진행할 수 없었고 진료기록 원본 및 수정 사항에 대한 환자 측의 자유로운 열람이 불가능해 사건의 진상규명이 어려웠던 것이 현실이다. 이러한 법적 한계로 인해 의료소송건수가 계속 증가하고 있는 추세이다.
1.3. 의료사고: 지속되고 있는 의료의 질 위협요인
지난 20년 동안 많은 연구들은 의료사고가 많이 발생하고 있음을 제시하였다. 가장 잘 알려진 연구는 1999년 미국의학원(Institute of Medicine, IOM)의 보고로, "인간은 실수를 한다.(To Err Is Human)"이다. 이 보고서는 매년 의료사고(더 낮은 추정치를 사용할 때조차도 의료사고는 8번째 주요 사망원인)의 결과로 44,000~98,000명의 미국인이 사망한다고 보고하였다. IOM연구는 또한 발생하였던 의료사고 유형을 탐색하였다. 투약 사고가 가장 높은 위험 요인이었으며, 이는 환자 손상으로 이끌 수 있기 때문에 위해 투약사건(adverse drug events, ADEs)이라고 불리기도 한다. 그러나 IOM의 가장 중요한 기여는 이러한 사고 대부분이 개인의 부주의함 때문에 일어나지 않는다는 결론이었다. 대신 그러한 사고들은 의료전달체계의 기본적인 결함 때문에 발생한다. 최근 의료사고 연구에서 초점은 이러한 결함을 바로잡고 사고 발생 가능성을 최소화하는 환경을 만드는 데에 있다. 그러한 환경을 창출하기 위한 전략은 발생하는 오류에 대한 보고를 더 잘하는 것, 립프라그(leapfog initiatives), 의료적 법적 책임 체계 개선, 바코딩이나 스마트 TV, 투약 조정과 같은 다른 의료서비스의 전략을 포함한다.
2. 의료사고 사례
2.1. 사례 1: 부작용 고지된 동일한 성분의 경구약 복용 후 부작용이 발생한 사례
신청인(남/50대)은 2020년 11월 및 2021년 7월 피신청인 병원 정형외과에서 처방된 약물(해열, 진통, 소염제/ 상품명: vimovo tab 500/20mg, 성분명: naproxen 500mg, esomeprazole 20mg) 복용 후 성기에 발생한 물집으로 동 병원 피부과에서 진료를 보고 고정...
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