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1. 투약 오류의 정의와 발생 상황
1.1. 투약 오류의 정의
투약 오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
1.2. 투약 오류가 발생할 수 있는 상황
투약 오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다"
첫째, 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우이다. 환자가 복용해야 할 약물을 잘못 인식하거나 투여 시기를 틀리는 등 약물 사용에 혼란을 겪게 되면 투약 오류가 발생할 수 있다.
둘째, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우이다. 의사가 부적절한 약물을 선택하거나 잘못된 투약 용량을 처방하면 이로 인해 투약 오류가 발생할 수 있다.
셋째, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우이다. 약사의 실수로 인해 잘못된 약물이나 용량이 환자에게 제공되면 투약 오류가 발생할 수 있다.
넷째, 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우이다. 간병인이 약물 정보를 잘못 파악하여 부적절한 약물이나 용량을 투여하면 투약 오류가 일어날 수 있다.
다섯째, 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우이다. 간병인이 환자를 혼동하여 다른 환자에게 약물을 투여하면 투약 오류가 발생할 수 있다.
여섯째, 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우이다. 부적절한 약물 보관으로 인해 약물의 효과가 저하되면 투약 오류로 이어질 수 있다.
일곱째, 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우이다. 환자가 유효기간이 지난 약물을 복용하게 되면 투약 오류가 발생할 수 있다.
이와 같이 다양한 상황에서 투약 오류가 발생할 수 있으므로, 의료진과 환자 모두 주의를 기울여야 한다.
2. 투약 오류 사례
2.1. 정종현군 투약 오류 사건
정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병을 진단받고 투병 중이었다. 그나마 다행히 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 정종현군은 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다.
정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정종현군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하였다.
이로 인해 다음날 새벽 4시부터 정종현군은 머리가 아프고 엉덩이도 쥐어뜯는 듯이 아프다고 하소연했다. 진통제도 소용이 없었고, 통증은 눈에까지 번져 2시간 뒤에는 마약성 진통제까지 맞았으나 마비는 아이의 다리 끝에서 시작해 온몸으로 번졌다. 만 하루가 지나고 나서 아이는 중환자실로 옮겨졌고, 이틀 뒤 의식을 잃었다. 정종현군은 그렇게 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다.
이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 경로'를 지키지 않아 발생한 사례이다. 의료사고가 명백했지만, 정종현군의 어머니는 의사를 처벌하는 대신 환자안전법 제정 운동을 선택했다. 그 결과 2014년 12월 29일 일명 '종현이법'으로 불리는 환자안전법이 국회 본회의를 통과하는 결실을 맺었다.
2.2. 길병원 투약 오류 사건
길병원 투약 오류 사건은 2019년 발생한 중대한 의료사고 사례이다. 간호사 김모(26)씨는 손가락 골절수술을 받은 박모(19) 일병에게 궤양 방지를 위해 처방된 '모틴'이 아닌 병 모양이 유사한 '베카론'을 투여했다. 베카론은 전신마취제로 쓰이는 근육이완제로, 투약 후 2분이면 자기 호흡이 불가능해져 인공호흡기 사용이 필수적이다. 박 일병은 이날 오후 2시 30분쯤 심정지 상태로 간호사인 누나에게 발견되었고, 다음달 23일 사망했다. 국립과학수사연구원 부검 결과 사인은 베카론 투약이 원인이 될 수 있는 저산소성 뇌 손상 등이었다. 김씨는 수사과정에서 "베카론을 오투약...
