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1. 서론
1.1. 제왕절개 분만의 현황
우리나라 산모의 제왕절개 분만율은 OECD 회원국과 비교해 보았을 때 비교적 높다. 제왕절개분만은 20세기 중반 이후 급격히 증가하여 1970년대부터는 전체 출산의 4.9%에 불과했으나, 1980년대 16.3%, 1990년대 30.1%, 2000년대 39%로 지속적으로 증가하였다.
우리나라의 제왕절개 분만율이 높은 원인은 첫째, 출산 연령의 고령화 및 비만 여성의 증가, 둘째, 다산부의 감소, 셋째, 시험관 시술로 인한 다태(쌍둥이 이상) 분만 증가, 넷째, 전자 태아 감시 장치의 사용이 보편화되어 태아곤란증(胎兒困難症)에 대한 진단이 더 많이 이루어지는 것 등을 들 수 있다.
이처럼 제왕절개 분만율이 높은 것은 전 세계적인 추세이며, 의학기술의 발달로 인해 산모와 태아의 안전을 위해 필요한 경우가 증가하고 있기 때문이다.
1.2. 제왕절개 분만의 필요성과 문제점
제왕절개 분만의 필요성과 문제점은 다음과 같다.
제왕절개 분만의 필요성은 산모와 태아의 생명이나 건강을 보전하기 위함이다. 산모나 태아의 합병증이 확실히 있는 경우에는 분만을 위한 최선의 선택이 될 수 있다. 수술기술의 발달과 무균조작법, 항생제의 발달로 제왕절개로 인한 모아 사망률이 심각한 문제가 되지 않게 되었다.
그러나 제왕절개 분만은 질 분만에 비해 모아에게 미치는 위험률이 2배 이상이다. 제왕절개 분만의 문제점으로는 감염, 출혈, 마비성 장폐색, 자궁 무력증, 방광이나 장의 손상 등의 합병증이 발생할 수 있다. 또한 분만과정에 가족이 참여할 수 없고, 때때로 부모역할 적응에 부담이 된다. 질 분만에 비해 모성사망률이 2~4배 높고 이환율이 증가한다는 단점도 있다.
따라서 제왕절개 분만은 산모나 태아의 건강을 위협받을 때 또는 질식분만이 산모나 태아에게 위험이 있을 때 긴급히 선택할 수 있는 안전한 분만 방법이다. 하지만 불필요한 과다한 시행은 산모와 태아에게 위험을 초래할 수 있으므로 주치의의 면밀한 판단 하에 신중히 시행되어야 한다.
2. 제왕절개 분만
2.1. 정의
제왕절개 분만이란 복부절개를 통하여 태아를 만출시키는 것이다. 제왕절개분만의 기본목적은 모성과 태아의 생명이나 건강을 보전하는 것이며, 산모나 태아의 합병증이 확실히 있는 경우에는 분만을 위한 최선의 선택이 될 수 있다. 수술기술의 발달과 무균조작법, 항생제의 발달로 제왕절개로 인한 모아 사망률이 심각한 문제가 되지 않게 되었지만 질분만에 비하여 모아에게 미치는 위험률은 2배 이상이다.""
2.2. 적응증
제왕절개 분만의 적응증은 모체와 태아 원인, 그리고 태반 요인으로 구분된다"" 모체 원인으로는 중증 심장병, 고혈압성 질환, 당뇨병, 자궁경부암 등이 있다"" 태아 원인으로는 아두골반 불균형, 태아 질식, 회위 또는 둔위, 다태아, 전치태반, 조기 박리 등이 있다"" 태반 요인으로는 전치태반, 태반조기박리 등이 있다"" 이 외에도 과거 제왕절개 분만 경험이 있는 경우, 35세 이상의 노초산부, 오랜 불임 경험, 결혼한 지 10년 이상 후의 임신 등도 적응증이 된다""
2.3. 수술 과정
복부 절개의 방법으로는 배꼽 밑 정중선 수직절개, 복부 반월형 횡절개가 있다""
배꼽 밑 정중선 수직절개는 복부의 정중선을 따라 피부의 배꼽 아래부터 치골의 상단까지 수직으로 절개하는 방법이다"" 이는 필요할 때 언제든지 신속하게 배꼽 주위나 그 위로 절개를 연장시킬 수 있고, 여러 복부절개 방법 중 가장 빠른 방법으로 태아나 산모가 위급한 상황에서 빠른 분만이 필요하거나, 비만한 여성에게 유리하다""
복부 반월형 횡절개는 배꼽 아래의 치모선 부위에서 피부와 피하조직을 하부횡곡선형으로 15~20cm가량 절개하는 방법이다"" 이는 미용상으로 다른 절개방법보다 우수하지만, 수술 후 상처 벌어짐이 생길 위험도가 다른 절개보다 높으며, 수술부위 노출이 수직절개보다는 좋지 않고, 반복 제왕절개술시, 다시 복부 반월형 횡절개를 시행하면 반흔 때문에 시간이 더 많이 걸린다"" 그러나 복부 반월형 횡절개는 근래 미용에 대한 산모들의 관심이 높아지고, 다자녀 출산 여성이 감소하면서 복부 절개 방법으로 선호되고 있다""
자궁 절개의 방법은 자궁 하부의 횡 절개, 하부 수직절개, 고전적 종절개 3가지로 나누어 볼 수 있다""
자궁하부 횡절개는 출혈이 덜하며, 봉합이 수월하고, 다음 임신 시 자궁파열이 될 가능성이 적고, 장 또는 장간막이 유착되는 것이 적은 장점이 있다"" 그러나 조산, 횡위 태아, 전치 태반, 산모가 비만한 경우에는 자궁하부의 횡 절개만으로는 태아의 만출이 어려워 자궁절개선의 중앙에서 상부로 "ㅗ"자 모양으로 절개(inverted T incision)를 추가적으로 시행하기도 한다""
하부 수직절개는 태아가 둔위이거나 횡위인 경우 충분한 공간을 확보할 수 있기 때문에 좋은 방법이 될 수 있다"" 필요에 따라 상방으로 절개를 연장할 수 있기 때문이다"" 이렇게 자궁체부까지 절개를 연장시킨 경우에는 다음 임신 시 자궁파열의 가능성이 있으므로 반드시 수술 기록에 남기고, 환자 및 보호자에게도 설명을 자세히 해주어야 한다""
고전적 종절개는 이전 수술로 인해 방광유착이 심하거나, 자궁근종이 자궁하구에 있을 때, 침윤성 자궁경부 상피암이 있어서 자궁하부가 잘 노출되지 않는 경우, 큰 태아가 횡위로 있는 경우, 태반이 자궁전면에 위치한 전치태반인 경우, 태아가 매우 작고, 자궁하부분절이 아직 얇아지지 않은 경우, 임산부가 매우 비만하여 자궁하부 노출이 어려울 때 실시할 수 있다""
2.4. 분만 전후 주의사항
분만 전 처치로 최소 수술 전 8시간 전부터 금식이 필요하며, 수술 전 검사로는 혈색소를 다시 한번 검사한다. 혈색소 수치가 낮은 경우 응급 수혈을 대비해 혈액을 미리 준비하기도 한다. 제왕절개술시 실혈량은 보통 1L 정도이나, 자궁수축정도, 태반부착부위, 자궁근종의 유무 등에 따라 매우 다양하다. 분만과정 중의 갑작스러운 대량 실혈은 신속하고, 적절한 수혈 및 수액요법이 환자의 예후를 결정하는 중요한 요소이므로, 이에 대한 대비가 매우 중요하다. 제왕절개술 시 정맥 수액요법을 실시할 경우, 수액은 링거액이나, 5% 포도당액이 쓰이며, 수술 중이나 수술 직후 1~2L의 전해질이 포함된 수액을 투여한다. 제왕절개술시 발생할 수 있는 합병증으로는 자궁열상, 방광손상, 장손상, 감염 등이 있다. 자궁열상은 자궁하부 횡절개시 생길 수 있는데 이는 거대아나 두정위인 경우 그 빈도가 증가한다. 방광손상은 빈번하지는 않으나, 복강 내로 들어갈 때 생길 수 있는데, 손상된 방광은 각 층별로 봉합을 한 후 4~7일간 요도관을 유지시켜 치료한다. 장손상은 이전에 수술을 받았거나, 골반 혹은 복강 내 염증이 있었던 경우에 장 유착 형성으로 인해 장손상의 위험성이 증가하므로 주의를 요한다. 수술 후 감염을 예방하기 위해 제왕절개술시 예방적 항생제 투여하는데 그럼에도 불구하고 제왕절개술후의 열성 이환율은 약 20%에 달한다. 기타 합병증으로는 질식분만과 마찬가지로 자궁근육무력증, 태반유착 등의 합병증이 동반될 수 있다."
일단 산모가 깨어나고 출혈이 줄어들면서 혈압이 유지되고, 소변량이 시간당 30cc 이상으로 유지되면 병실로 이동시킨다. 이후 첫 4시간 동안은 1시간마다 활력징후를 체크해야 하고, 이후로는 4시간 간격으로 체크한다. 혈압, 맥박, 체온 이외에도 자궁의 수축정도, 소변량, 질출혈량도 같이 검사한다. 환자가 통증을 심하게 호소할 경우, 모르핀(morphine), 메페리딘(mepheridine) 등의 진...
