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1. 급성 ST 분절 상승 심근경색증
1.1. 정의
ST 분절 상승 급성 심근경색증은 관상동맥에 있는 죽상동맥경화반의 균열이나 파열 등이 관찰되고 유발되는 혈전 때문에 혈류가 차단되어 전벽성 심근 허혈에 의한 ST절의 상승이 관찰되고 궁극적으로 심근 괴사에 이르는 질병이다. 심부전, 쇽 및 심실부정맥 등의 합병증으로 사망에 이르게 되는 질환으로 조기에 재관류가 시행되면 이를 감소시킬 수 있다.
1.2. 병태생리
관상동맥의 죽상경화증이 진행되는 과정 중 갑자기 발병할 수 있는 급성 심근경색증은 관상동맥의 갑작스런 폐색이 주요 원인이다. 이는 대부분 죽상반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥의 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생한다.
관상동맥이 혈전에 의해 30분 이상 지속적으로 완전히 막히면 허혈 상태의 심근세포에 괴사가 시작된다. 발병 초기에는 육안으로 괴사 부위를 식별하기 어렵지만 18~24시간이 지나면 적갈색의 심근이 회갈색으로 변하는 특징적인 소견이 관찰된다.
심근경색 부위는 좌측관상동맥 전하행가지의 폐색으로 인한 좌심실 전벽에 가장 흔하며, 좌심실의 후벽과 승모판 후측부위, 횡격막과 닿는 부위에도 많이 발생된다.
최근 연구에 따르면 관상동맥내 죽상반의 크기나 협착 정도보다는 죽상반의 구성과 취약성이 급성 심근경색의 발생에 있어 더욱 중요한 것으로 나타났다. 이를 바탕으로 취약성 죽상반을 조기에 발견하고 치료하려는 시도가 이루어지고 있다.
1.3. 진단
1.3.1. 증상 및 증후
급성 ST 분절 상승 심근경색증의 증상 및 증후는 다음과 같다.
협심증과 비교하여 급성 심근경색의 흉통은 통증의 강도가 심하며, 통증의 기간도 30분 이상 지속된다. 또한 휴식이나 설하 nitroglycerin으로 통증이 호전되지 않는다. 신체검사에서는 혈역학적인 불안정성이나 폐부종 등의 동반증상 여부를 확인하여 심근경색에 의한 기계적 합병증의 발생 여부를 확인하는 것이 중요하다. 내원시 이러한 신체검사의 소견에 따라서 위험도를 분류한 것이 Killip classification이다. Killip class I은 심부전 증상이 없고, class II는 경증 심부전 증상이 있으며, class III은 폐부종, class IV는 심인성 쇼크를 의미하며, 이에 따라 각각 3%, 17%, 38%, 81%의 병원 내 사망률이 보고되고 있다.
또한 심근경색 환자는 전형적으로 매우 불안해하고 안절부절못하며 통증완화를 위해 트림을 하거나 구토를 하기도 한다. 발병 24시간 내에 38도 정도의 미열이 나타나서 1주 정도 지속되며, 8시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 되어 염증반응으로 CRP 수치도 증가하게 된다.
1.3.2. 심전도의 변화
관상동맥이 폐쇄되면 초기에 일시적으로 upright T파가 나타날 수 있으며, 응급실에서 초기에 관찰되는 변화는 ST절의 상승이다. 이후에 Q파(> 40milliseconds)와 inverted T파가 나타난다. 하지만 급성 심근경색과 비슷한 심전도 소견을 보인 수 있는 질환으로 조기흥분증후군(pre-excitation syndrome), 심낭염, 심근염, 심근병증, 만성 폐쇄성 호흡기질환, 폐색전증 등이 있다. 따라서 급성 심근경색이 의심되는 경우에 이러한 질환들을 감별하여야 한다. 심전도에서 급성 하벽 경색증이 있는 경우에 우흉부 심전도를 기록하여 V4R유도에서 1mm 이상의 ST분절 상승이 관찰되면 우심실 경색을 진단할 수 있다."
1.3.3. 심근효소의 상승
심근효소의 상승은 급성 심근경색증을 진단하는 데 있어 매우 중요한 정보를 제공한다. 손상된 심근에서 유리되는 심근 효소 종류에 따라 상승되거나 정상화되는 시간이 달라 그 특성을 이해하면 급성 심근경색증의 진단에 도움이 된다.
급성 심근경색증의 진단에 사용되는 주요 심근효소로는 myoglobin, troponin I, troponin T, CK-MB 등이 있다. 이들 각 효소는 초기 상승 시점, 최고 상승 시점, 정상화 시기 등에서 차이가 있다.
myoglobin은 심근경색 발생 1~4시간 후부터 상승하기 시작하여 6시간 후 최고에 달하고 24시간 이내에 정상화된다. troponin I와 troponin T는 심근경색 발생 3~12시간 후 상승하기 시작하여 12~48시간 내 최고에 달하고 5~14일 만에 정상화된다. CK-MB는 심근경색 발생 3~12시간 후 상승하기 시작하여 12~24시간 내 최고에 달하고 48~72시간 만에 정상화된다.
이처럼 심근효소의 상승 양상을 잘 이해하면 급성 심근경색증의 진단 시기와 진행 정도를 가늠할 수 있다. 예를 들어 증상 발생 초기에는 myogl...
