본문내용
1. 서론
1.1. 건강보험 제도의 발전과 중요성
건강보험 제도의 발전과 중요성은 다음과 같다.
건강보험 제도는 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진을 위해 제공되는 보험급여 제도이다. 건강보험 제도의 의의는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 인한 가계 부담을 방지하기 위해 국민이 보험료를 납부하고, 국민건강보험공단에서 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 간 위험을 분담하고 의료 서비스를 받을 수 있게 하는 사회보장제도라 할 수 있다.
건강보험 제도의 발전 과정을 살펴보면, 1963년 공무원 및 사립학교 교직원을 대상으로 최초로 도입되었으며, 1977년 500인 이상 사업장 근로자로 확대되었다. 이후 1989년에는 전 국민 건강보험 체계로 발전하였다. 현재는 직장 가입자, 지역 가입자, 의료급여 수급권자 등을 포괄하는 전 국민 건강보험 체계를 갖추고 있다.
건강보험 제도의 특성은 강제가입, 1년 단위 단기보험, 부담 능력별 차등 보험료 부과, 균등한 보험급여, 보험료 강제 징수, 국가 책임주체 등이다. 이러한 건강보험 제도의 주요 기능은 사회 연대성 확보, 비용 부담의 형평성 제고, 보험급여의 적정성 확보, 위험 분산, 소득 재분배 등이다.
이처럼 건강보험 제도는 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위해 매우 중요한 역할을 하고 있다. 질병이나 부상으로 인한 경제적 부담을 완화하고, 의료서비스에 대한 접근성을 높임으로써 국민의 건강을 보장하고 있다. 또한 국가 차원에서 국민의 건강과 삶의 질 향상을 위해 노력하고 있다는 점에서 그 중요성이 크다고 할 수 있다.
1.2. 보험청구 심사자의 역할 및 필요성
보험청구 심사자의 역할 및 필요성은 다음과 같다.
보험청구 심사자는 보험자 측에서 간호사를 포함한 의료인이 진료내역에 대해 심사를 통해 과잉진료라는 명목으로 진료비를 삭감하는 것에 대응하는 방안으로, 병원측에서 의료보험 진료비 청구업무를 임상경험을 가진 간호사에게 진료비 청구 전 사전 심사업무를 담당하는 역할을 한다.
첫째, 보험청구 심사자는 의료이용도 관리와 사례 관리자의 역할을 한다. 의료환경 변화에 능동적으로 대응하여 퇴원 이후 심사업무체계를 재원 중 심사업무체계로 변화를 주도한다. 재원 중 심사체계 도입으로 심사평가원의 심사기준에 피동적으로 대응하는 체계에서 벗어나 사전에 예방하는 의료이용도 관리와 사례관리 개념을 접목해 심사업무를 적용한다. 이를 통해 의료의 질 향상과 표준화에 기여한다. 입원이 적정한지, 검사가 적정한지 등 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성 여부를 검토하는 이용도 관리와 환자의 사례를 전체적인 시각으로 진료 시작에서 퇴원 후까지 의료서비스에 대하여 검토하고 사례관리를 통합해 관리하는 역할을 한다.
둘째, 보험청구 심사자는 재정 분석가의 역할을 한다. 입원이나 외래환자 진료내역에 대해 재원 중 심사와 질 관리, 사례관리를 연계해 병원 전체 수입에 대한 분석 업무를 한다. 병원 진료수입을 과별, 의사별, 항목별, 수입 분류별, 보험종별로 분석하여 병원경영분석과 연계해 수익 증대방안에 대한 의료진과 지속적인 의사소통으로 경영활성화에 기여한다.
셋째, 보험청구 심사자는 조정자로서의 역할을 한다. 의료이용도관리나 사례관리를 위해 의료진 간, 부서 간 조정자의 역할이 중요해지면서 그 중간 역할을 수행한다. 병원과 심사기구인 심사평가원과의 의견차이에 관하여 양측의 조정자로서의 역할을 한다. 그리고 요양기관과 심사평가원간의 갈등을 최소화하고 진료비 심사에 대해 신뢰를 높이는 역할을 한다.
이처럼 보험청구 심사자는 의료이용도 관리, 재정 분석, 조정자의 역할을 통해 병원의 경영효율화와 과잉진료 방지, 의료서비스의 질 향상 등 다양한 기여를 하고 있다. 따라서 보험청구 심사자의 전문성과 역할은 갈수록 중요해지고 있다.
1.3. 연구 목적
이 연구의 목적은 건강보험제도 하에서 보험청구 심사자의 역할과 필요성을 살펴보는 것이다. 특히 보험청구 심사자가 수행하는 주요 업무와 역할, 그리고 이들이 병원 운영과 재정에 미치는 영향을 중점적으로 분석하고자 한다. 또한 건강보험제도 및 진료비 지불제도의 이해를 통해 보험청구 심사자의 역할과 필요성을 더욱 명확히 하고자 한다. 이를 통해 보험청구 심사 분야의 전문성과 중요성을 부각시키고, 향후 이 분야의 발전 방향을 모색하고자 한다.
2. 본론
2.1. 건강보험 제도의 이해
2.1.1. 건강보험의 의의
건강보험은 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다."
2.1.2. 건강보험 제도의 특성
건강보험 제도의 특성은 다음과 같다.
첫째, 건강보험은 강제가입 제도이다. 모든 국민은 의무적으로 건강보험에 가입해야 하며, 일부 예외사항을 제외하고는 강제적으로 보험료를 납부해야 한다. 이를 통해 국민 전체의 의료비 부담을 낮추고 균등한 의료서비스 접근성을 보장한다.
둘째, 건강보험은 1년 단위의 단기보험 제도이다. 가입자의 보험료 납부와 의료서비스 제공, 보험금 지급 등이 1년 단위로 이루어진다. 따라서 피보험자의 건강상태나 의료이용 실적에 따라 보험료와 급여 수준이 매년 변동될 수 있다.
셋째, 건강보험은 부담능력에 따른 차등 부담 원칙을 따른다. 가입자의 소득 수준, 재산 규모 등에 따라 보험료를 차등 납부하는 것이 특징이다. 이를 통해 저소득층에 대한 의료보장 기능을 강화하고 보험 재정의 형평성을 제고한다.
넷째, 건강보험은 균등한 보험급여를 제공한다. 모든 피보험자에게 동일한 수준의 의료서비스를 보장하며, 개인의 의료이용 실적이나 보험료 납부 실적에 따른 차등은 없다. 이를 통해 형평성 있는 의료보장체계를 구축한다.
다섯째,...
