소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험청구 심사자의 역할
1.1. 건강보험 제도의 의의 및 목적
1.2. 보험심사청구자의 주요 업무
1.3. 보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 기능
1.4. 건강보험정책심의위원회의 역할
2. 진료비 지불제도
2.1. 수가의 개념과 장단점
2.2. 포괄수가제의 개념과 장단점
2.3. 기타 진료비 지불제도
3. 의료보험 제도
3.1. 건강보험과 의료급여의 개념 및 특성
3.2. 건강보험 제도의 기능과 목적
3.3. 의료급여 제도의 구성 및 특징
4. 상대가치점수와 요양기관 종별 가산율
4.1. 상대가치점수의 구성 요소
4.2. 요양기관 종별 가산율 적용
4.3. 예외적용 항목
5. 진료비 본인일부부담제도
5.1. 건강보험 입원 및 외래 본인부담률
5.2. 의료급여 입원 및 외래 본인부담률
5.3. 특별 본인부담 항목 및 제도
6. 보험심사간호사의 역할과 자격
6.1. 보험심사간호사의 업무와 임상간호사와의 차이점
6.2. 보험심사관리사 자격 취득 과정
6.3. 보험심사관리사 1급과 2급의 구분
7. 관련 법규
7.1. 사회보장기본법, 의료급여법 등 다양한 법규 근거
7.2. 보건의료정책과 법규에 대한 실무 지식
8. 참고 문헌
본문내용
1. 보험청구 심사자의 역할
1.1. 건강보험 제도의 의의 및 목적
건강보험 제도의 의의 및 목적은 다음과 같다.
건강보험 제도는 국민들의 질병, 부상, 출산, 사망 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진시키는 것을 목적으로 한다. 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 큰 부담이 되므로, 국민들이 평소에 보험료를 납부하고 필요시 보험급여를 제공받음으로써 국민 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다. 이를 통해 국민들의 경제적 부담을 줄이고 의료 접근성을 높임으로써 국민 보건 향상과 사회통합을 도모하고자 하는 것이 건강보험 제도의 주요 목적이다.
1.2. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 다음과 같다.
첫째, 진료비 심사청구이다. 보험심사청구자는 요양기관에서 제공한 의료서비스에 대한 진료비를 심사하고 청구한다. 이를 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 비용의 적정성을 확인한다.
둘째, 심사기준 관리 및 교육이다. 보험심사청구자는 변화하는 건강보험 정책과 기준에 맞추어 요양기관의 직원들을 대상으로 지속적인 교육을 제공한다. 또한 요양기관이 보험심사 기준을 숙지하고 준수할 수 있도록 지원한다.
셋째, 외부기관 협조이다. 보험심사청구자는 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부 기관과 긴밀히 협력하여 진료비 지급 및 심사와 관련된 업무를 수행한다.
넷째, 수가 관리이다. 보험심사청구자는 의료서비스 제공에 대한 수가, 즉 요양급여 비용을 관리하며, 이와 관련된 정보를 요양기관에 제공한다.
다섯째, 민원 처리이다. 보험심사청구자는 진료비 청구 및 지급과 관련하여 발생하는 환자와 요양기관의 다양한 민원을 처리한다.
이처럼 보험심사청구자는 요양기관과 보험자 간의 진료비 청구 및 지급 과정에서 핵심적인 역할을 수행하며, 이를 통해 국민건강보험제도의 효율적인 운영에 기여한다.
1.3. 보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 기능
보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 기능은 다음과 같다.
보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하며, 요양급여의 범위와 상대가치를 결정한다. 또한 건강보험 공단의 예산 및 규정을 승인하고, 건강보험 정책을 결정한다. 이처럼 건강보험제도의 전반적인 정책을 수립하고 관리하는 중추적인 역할을 담당한다.
국민건강보험공단은 보험급여의 관리, 노인장기요양보험 업무, 급여사후관리, 보험료 부과 및 징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등의 기능을 수행한다. 즉, 실질적인 보험운영 및 급여 업무를 담당하는 핵심 기관이다.
건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준 개발, 현지조사, 각종 조사연구 및 위탁업무 수행, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등의 기능을 담당한다. 의료서비스 제공의 적정성 및 비용 적정성을 심사하고 평가하는 중심적인 기관이라고 볼 수 있다.
즉, 보건복지부가 건강보험 정책을 수립하고, 국민건강보험공단이 실제 보험 운영을 담당하며, 건강보험심사평가원이 요양급여 비용 심사와 의료서비스 평가를 수행하는 등 각 기관이 역할을 분담하여 국민건강보험제도를 체계적으로 운영하고 있다고 볼 수 있다."
1.4. 건강보험정책심의위원회의 역할
건강보험정책심의위원회의 역할은 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용에 관한 사항, 직장가입자의 보험료율, 지역가입자의 보험료 부과 점수당 금액 등 건강보험 정책에 관한 주요사항을 심의하고 의결하는 것이다. 건강보험의 주요 결정은 모두 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐야 하도록 건강보험법에 명시되어 있다. 즉, 건강보험정책심의위원회는 건강보험 정책의 주요 사항을 심의하고 의결하는 보건복지부 장관의 자문 및 의결기구로서의 역할을 수행한다고 볼 수 있다.
2. 진료비 지불제도
2.1. 수가의 개념과 장단점
수가는 병원이 의료서비스를 제공한 대가로 환자와 보험자로부터 받게 되는 진료비 산정의 기준이다.
행위별 수가제는 의료인이 제공한 의료서비스 행위마다 보험에서 정한 가치에 따라 진료비를 지불하는 방식이다. 행위별 수가제의 장점은 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공이 가능하고, 신의료기술 및 신약개발 등에 기여할 수 있으며, 의료의 다양성이 반영될 수 있어 의사, 의료기관제도의 수용성이 높다는 것이다. 그러나 단점으로는 과잉 진료, 과잉검사 등을 초래할 우려가 있고, 국민의료비 증가의 우려가 있으며, 수가구조의 복잡성으로 인해 청구오류, 허위, 부당청구의 우려가 있다고 할 수 있다.
2.2. 포괄수가제의 개념과 장단점
포괄수가제는 "질병군(DRG)별로 미리 정해진 일정 금액의 진료비를 지급하는 제도"이다. 즉, 환자가 어떤 질병으로 입원했는지에 따라 사전에 정해진 일정 금액의 진료비를 지급하는 것이다. 이는 행위별 수가제와 달리 하나의 치료 행위가 아닌 전체 입원 과정을 ...
참고 자료
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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