본문내용
1. 서론
1.1. 투약오류 감소를 위한 QI 활동의 필요성
최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키기 위해 투약오류에 대해 열띤 토론을 해오고 있다"이다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 투약은 간호 업무의 중요한 부분이며 가장 수행 빈도가 높고, 간호활동시간의 40%가 소요되는 업무이다. 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이며 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄일 수 있고, 무엇보다 환자의 생명을 보호할 수 있다는 점에서 매우 중요하다. 병동에서는 신규간호사의 계속적인 유입으로 인한 잠재적인 투약 오류 발생 가능성을 고려하여 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 개선활동을 실시하고자 한다.
1.2. 신규간호사의 투약오류 발생 현황
신규간호사의 투약오류 발생 현황은 매우 중요한 문제이다. 최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키려는 시도에서 투약오류에 대해 열띤 토론을 해오고 있다.
투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 특히 신규간호사의 경우 경험 및 지식 부족으로 인해 투약오류 발생률이 높은 편이다.
일례로 신규간호사 M씨의 경우 약물에 대한 지식이 부족하여 용량을 잘못 계산하고 비슷한 약물을 혼동하여 환자에게 투여하는 오류를 범했다. 이로 인해 환자의 입원 기간이 2주 연장되었고 병원은 약 500만 원의 추가 비용을 지불해야 했다.
이처럼 신규간호사의 투약오류 발생률은 매우 높은 편이며, 이는 환자 안전과 의료 서비스의 질에 직접적인 영향을 미치고 있다. 따라서 신규간호사의 투약오류 발생 현황을 정확히 파악하고 이를 개선하기 위한 체계적인 노력이 필요할 것이다.
1.3. 연구의 목적과 기대효과
본 연구의 목적은 신규간호사의 투약오류 발생 현황을 파악하고, 질 향상 활동을 통해 투약오류 감소를 도모하는 것이다"" 구체적으로는 신규간호사의 투약오류 발생률을 10% 이하로 감소시키는 것을 목표로 하고 있다"".
이를 통해 의료서비스의 질을 향상시키고 환자안전을 보장하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대된다"". 또한 신규간호사들의 투약오류 감소를 위한 다각도의 개선방안을 마련함으로써 향후 간호 인력관리와 교육에 활용할 수 있을 것으로 보인다"".
특히 멘토-멘티 제도, 신규간호사 적응 프로그램, 체계적인 투약교육 등의 개선활동은 신규간호사의 전문성 향상과 조직 적응력 제고에 도움이 될 것으로 기대된다"". 더불어 투약 관련 프로세스 표준화, 고위험 약물 관리 강화, 투약 모니터링 및 피드백 체계 구축 등 병원 환경 및 시스템 개선 활동도 투약오류 감소에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 예상된다"".
종합적으로 본 연구는 신규간호사의 투약오류 감소를 통해 환자안전과 의료서비스의 질적 향상을 도모하고, 나아가 간호 인력 관리와 병원 시스템 개선에 기여할 것으로 기대된다"".
2. 본론
2.1. 투약오류 감소를 위한 QI 활동 과정
2.1.1. 문제 발견 및 정의
투약오류 감소를 위한 QI 활동의 필요성은 최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키려는 시도에서 투약오류에 대해 관심을 가지고 있기 때문이다"" 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시키므로 중요하게 다뤄져야 한다""
신규간호사의 투약오류 발생 현황을 보면, 병동에서는 신규간호사의 계속적인 유입으로 인한 잠재적인 투약 오류 발생 가능성이 크다는 점을 고려할 때 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 하는 것이 필요하다""
따라서 이 연구의 목적은 투약오류에 관한 개선활동과 교육지침 마련 후 신규간호사의 투약오류 발생률을 10%이하로 감소시키는 것이다""
2.1.2. 문제 분석
문제 분석은 지금까지 수집한 정보를 바탕으로 문제의 원인을 파악하는 것이다. 4~5월에 수행한 모니터링 결과, 신규간호사의 투약오류 발생률이 60.5%로 높게 나타났다. 투약오류가 발생하는 주요 원인으로는 첫째, 의료인(신규간호사)의 약물에 대한 지식 부족으로 인한 잘못된 약물 용량 계산과 비슷한 약물 혼동, 둘째, 환자의 특성을 고려하지 않고 의사의 처방을 그대로 받아 환자에게 투여하는 오류, 셋째, 폐쇄형 질문 등으로 정확한 환자확인이 되지 않는 점, 넷째, 투약 후 환자의 상태를 관찰하지 않거나 인수인계를 잘 못하는 등의 부주의 사고가 다수 있었다. 또한 환자 측면에서는 투약되는 약물에 대한 지식도가 낮고 관련 정보제공이 부족했으며, 환경적인 요인으로는 고위험 약물이나 부작용이 있을만한 약물에 대한 전산 시스템 미비, 신규간호사에게 표준화된 지침 부족, 고위험 약물들이 명확히 구분되지 않는 점 등이 문제점으로 도출되었다.
...
