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1. 울혈성 심부전의 정의와 병태생리
1.1. 정의
심부전은 심장의 펌프 기능 장애로 인하여 전신 정맥계에 울혈을 일으키는 심장질환을 총칭하는 것이다. 즉, 심장이 신체대사 요구에 부응하는 적당한 양의 혈액을 펌프하여 전신으로 보내지 못하여 초래되는 울혈상태를 의미한다. 이러한 상태는 다양한 원인에 의해 유발되지만 진단명이라기보다는 모든 심장질환이 최종단계에 이르면 심장의 제기능을 상실하게 되어 나타나는 임상증후군이라고 할 수 있다. 울혈성심부전은 좌심부전과 우심부전이 합쳐진 결과라고 볼 수 있다.
1.2. 좌심부전의 병태생리
좌심부전(left heart heart failure)은 비효과적인 좌심실 수축에 기인하여 심박출량이 저하되어 혈액이 전신으로 가지 못하고 오히려 좌심방을 통해 폐순환에 정체하게 됨으로 발생한다. 폐에 혈액이 정체되면 폐울혈, 숨가쁨, 활동 저하 등의 증상을 보인다. 만약 교정되지 않으면 폐부종과 우심부전으로 진행된다. 좌심부전의 원인으로는 좌심실경색, 고혈압, 대동맥판막과 승포판막의 협착 등이 있다. 이로 인해 심박출량이 저하되어 전신 순환에 필요한 혈액 공급이 감소하게 되며, 폐혈관에 혈액이 정체되어 폐울혈이 발생한다. 또한 정체된 혈액은 폐모세혈관을 확장시켜 가스교환 장애를 초래하여 저산소증을 유발한다. 이러한 과정들이 서로 악화되는 양상으로 진행되면서 호흡곤란, 피로, 체중 증가, 부종 등의 증상이 나타나게 된다.
1.3. 우심부전의 병태생리
우심부전의 병태생리는 다음과 같다.
우심부전(right heart failure)은 비효과적인 우심실의 수축 때문에 혈액이 우심실에서 나가지 못하고 우심방으로 역류하여 말초모세혈관의 압력을 증가시킨다. 말초혈관의 압력증가는 순환계에서 수분이 빠져나와 조직의 부종을 보인다. 부종에 의한 수분은 신장에 의해 제거되지 못하므로 체중이 증가한다.
우심부전의 주된 원인은 폐성심(cor pulmonary)과 같은 폐질환으로 인한 폐 저항 증가, 폐정맥판막과 삼천판막의 협착, 그리고 좌심부전 등이다. 폐질환으로 인한 폐 저항 증가는 우심실의 부담을 가중시키고 이로 인해 우심실의 수축력이 저하된다. 또한 폐정맥판막이나 삼천판막의 협착은 혈액이 우심실에서 나오지 못하게 하여 우심실의 압력을 높이고 결국 우심실 부전으로 이어진다. 좌심부전의 경우에도 좌심실의 펌프 기능 저하로 인해 폐순환에 혈액이 정체되고 이로 인해 우심실의 부담이 증가하여 우심부전이 발생할 수 있다.
우심부전의 주요 증상은 전신 정맥계의 울혈과 관련된 것들이다. 경정맥 확장, 체액정체와 부종, 간과 비장의 비대, 소화기계 증상 등이 나타난다. 특히 초기 우심부전에서는 하지의 요흔성 부종(pitting edema)이 흔히 관찰된다. 이는 정맥 울혈로 인해 말초 조직에 수분이 고이기 때문이다. 또한 사지의 냉감, 청색증, 야간다뇨 등도 나타날 수 있다.
우심부전의 치료는 주로 폐질환이나 좌심부전에 대한 치료를 통해 이루어진다. 폐 저항을 낮추기 위한 폐 혈관 확장제나 이뇨제 투여, 그리고 좌심실 기능 개선을 위한 약물 등이 사용된다. 또한 수분과 나트륨 섭취를 제한하고 하지 거상 등의 자세 변경을 통해 정맥울혈을 줄이는 것도 중요하다.
1.4. 수축장애와 이완장애
심부전은 수축기능의 장애와 이완기능의 장애로 인해 발생한다.
수축장애(systolic dysfunction)는 좌심실 박출계수(ejection fraction: EF)가 감소한 상태를 말하며, 정상 심실혈액량의 약 55%가 박출되는 것에 비해 수축기능부전 시에는 그 이하로 감소하게 된다. 수축기 장애의 원인으로는 관상동맥질환, 부정맥, 확장성 심근증, 만성 알코올 중독, 심근염 등이 있다.
이완장애(diastolic dysfunction)는 비정상적인 심근의 이완과 좌심실압의 증가가 특징이다. 심실에 채워지는 혈액량이 줄어들면서 일회박출량이 감소하고 심박출량이 낮아지게 된다. 또한 심실이 경직되어 잘 반응하지 않아 심실충만압이 높아지면 폐순환계와 체순환계에 정맥울혈이 나타나게 된다. 이완기 장애의 원인으로는 고혈압, 관상동맥질환, 심근비대 등이 있다.
따라서 심부전은 수축기능과 이완기능의 장애가 복합적으로 나타나는 질환이며, 이로 인해 심장의 펌프 기능이 저하되어 혈액 순환이 원활하지 못하게 되는 것이다.""
1.5. 고박출성 심부전과 저박출성 심부전
고박출성 심부전과 저박출성 심부전은 심부전의 두 가지 주요 유형으로, 심장의 펌프기능 이상으로 인해 발생한다.
고박출성 심부전(high output failure)은 심박출량이 정상이거나 증가되어 있음에도 불구하고 신체 대사요구를 충족시키지 못하는 상태를 말한다. 이는 갑상선기능항진증, 빈혈, 임신, Paget병, 패혈증, 각기병(beriberi) 등과 같은 원인에 의해 나타날 수 있다. 이러한 상태에서는 말초장기로의 혈류량이 증가하지만 심장의 펌프기능이 제대로 작동하지 않아 말초조직의 산소 공급이 저하된다. 따라서 고박출성 심부전 환자는 피로, 빈맥, 미열 등의 증상을 호소할 수 있다.
반면 저박출성 심부전(dilated cardiomyopathy)은 심실 수축력의 저하로 인해 심박출량이 감소하여 말초조직으로의 혈액 공급이 불충분한 상태를 의미한다. 이는 허혈성 심질환, 고혈압, 확장성 심근증 등의 원인으로 발생할 수 있다. 저박출성 심부전 환자는 운동 시에도 심박출량이 증가하지 않아 호흡곤란, 피로, 부종 등의 증상이 나타난다.
요약하자면, 고박출성 심부전은 심박출량이 정상 또는 증가되어 있지만 말초조직의 산소 공급이 저하되는 상태이고, 저박출성 심부전은 심실 수축력 저하로 인해 심박출량 자체가 감소된 상태라고 할 수 있다. 따라서 두 유형의 심부전은 병태생리와 증상 발현에 차이가 있으며, 이에 따라 치료 접근법도 달라질 수 있다.
2. 울혈성 심부전의 임상증상
2.1. 좌심부전의 증상
좌심부전의 증상은 대체로 폐울혈로 인한 호흡곤란과 관련이 깊다. 좌심실의 펌프 기능 저하로 인해 폐로 유입되는 혈액량이 증가하게 되면 폐울혈이 발생하고 이로 인해 호흡곤란, 기침, 혈담 등의 증상이 나타난다.
구체적으로 살펴보면, 좌심실의 펌프 기능 저하로 인해 심박출량이 감소하면 전신 동맥계로의 혈액 공급이 충분하지 않아 전신 조직으로의 혈류가 저하된다. 이에 따라 전신 조직의 산소 공급이 원활하지 않아 쉽게 피로해지고 운동 능력이 감소하는 증상이 나타난다. 또한 좌심방으로 역류된 혈액은 폐순환계로 돌아가면서 폐울혈을 초래하게 된다.
폐울혈로 인해 폐포와 간질의 액체가 증가하면 가스 교환이 원활하지 않게 되어 호흡곤란이 발생한다. 특히 밤에 눕게 되면 하지의 울혈된 혈액이 다시 심장으로 돌아오면서 급격한 폐울혈이 발생하여 발작성 야간 호흡곤란이 나타나게 된다. 또한 폐울혈로 인해 기관지 점막이 자극을 받아 기침과 객담 배출이 증가하게 된다.
한편 좌심실 기능 저하로 인해 심장의 펌프 능력이 감소하면 전신 순환으로의 혈액 공급이 줄어들게 되고, 이로 인해 신기능 저하, 부종, 체중 증가 등의 증상이 나타난다. 신기능 저하로 소변량이 감소하고 나트륨과 수분이 조직에 정체되어 부종이 발생하게 되며, 이는 다시 폐울혈을 악화시켜 호흡곤란을 더욱 악화시키게 된다.
이처럼 좌심부전의 주요 증상은 호흡곤란, 기침, 객담 배출 증가, 피로감, 운동 능력 저하, 부종 등으로, 좌심실 기능 저하에 따른 전신 순환 및 폐순환의 장애가 주된 병태생리적 기전이다.
2.2. 우심부전의 증상
우심부전(right heart failure)은 비효과적인 우심실의 수축 때문에 혈액이 우심실에서 나가지 못하고 우심방으로 역류하여 말초모세혈관의 압력을 증가시킨다. 말초혈관의 압력증가는 순환계에서 수분이 빠져나와 조직의 부종을 보인다. 부종에 의한 수분은 신장에 의해 제거되지 못하므로 체중이 증가한다.
우심부전의 주요 증상은 다음과 같다. 첫째, 전신 정맥계의 울혈과 관련된 증상이 주로 나타난다. 정맥압 증가로 인해 경정맥 확장, ...
