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1. 간호사정
1.1. NANDA 인간반응양상 중심
본 환자는 69세 여성으로, 우측 시상의 급성 출혈로 인한 뇌내출혈 및 뇌실 내 출혈과 수두증을 진단받았다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 과거력이 있으며, 3년 전 고혈압 진단을 받고 항응고제를 복용 중이었다.
환자는 급성 의식 변화로 응급실에 내원하였으며, 내원 시 semi coma 상태로 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 소실되어 있었다. 동공 반사와 운동 반응이 감소된 상태였다. 호흡은 규칙적이나 흉곽 움직임이 떨리는 양상이었고, 입원 후 계속해서 다량의 분비물이 관찰되어 흡인을 반복적으로 시행하였다. 이로 인해 객담 양상이 white, yellow로 두껍게 관찰되었다.
활력징후는 입원 당시 혈압 107/66mmHg, 체온 36.8℃, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분이었고, 입원 후 지속적으로 38.0℃ 이상의 고열이 지속되었다. 혈액 검사 결과 백혈구 증가, 빈혈 소견이 있었으며, CT 검사 상 우측 시상 출혈 및 뇌실 내 출혈, 수두증이 확인되었다.
피부는 전반적으로 정상 색을 유지하고 있었으나, 천골 부위와 양측 둔부, 발목 등에 욕창이 발생하였고 욕창 부위에 삼출물 증가 양상이 관찰되었다. 또한 양측 상하지의 부종이 동반되었다.
대상자의 의식 수준 저하로 인해 전반적인 활동 및 거동이 불가능한 상태였으며, 상지와 하지의 운동 능력이 제한되어 있었다. 배뇨는 유치도뇨관을 통해 이루어졌으며, 배변은 대장루를 통해 이루어지고 있었다.
환자는 현재 기계 환기 중이며, 진통제와 진정제 투여로 통증과 불안이 조절되고 있다. 영양 공급은 중심정맥관을 통한 정맥 영양과 위관 영양을 병행하고 있다.
본 환자는 급성 뇌졸중으로 인한 의식 수준 저하와 운동 기능 저하, 호흡기계 및 피부 문제 등을 보이고 있다. 따라서 이러한 환자의 특성에 근거하여 간호 요구도가 높은 영역을 중심으로 간호 과정을 체계적으로 접근할 필요가 있다. [1,2]
1.2. 일반적 사항
박OO 님은 69세 여성으로 2022년 5월 31일 acute mental change를 주호소로 소방차를 통해 본원 응급실에 내원하였다. 발병일은 2021년 5월 31일이며, 주 증상은 acute mental change이다. 닌비 기존에 고혈압과 당뇨, 고지혈증 병력이 있으며, 3월 31일에 Lt. occipital 지주막하출혈, hydrocephalus 진단을 받고 절제술을 시행하였다. 결혼 상태는 미혼이며, 교육 수준은 고등학교 졸업이다. 종교는 무교이고, 직업은 기타이며, 경제 수준은 확인되지 않았다. 키와 체중은 측정되지 않았다. 알레르기 반응은 없으며, 흡연과 음주는 하지 않는다. 현재 혈압약, 항응고제, 당뇨약을 복용하고 있다. 활력징후는 체온 36.8℃, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 혈압 107/66mmHg이다. 가족력에서 배우자만이 생존해 있으며, 특이 사항은 없다.
1.3. 과거력
대상자는 12년 전 고혈압, 당뇨 진단을 받았다. 12년 전 양측 무릎 인대 수술을 받은 적이 있다. 수혈 경력과 한방 치료 경력, 기타 민간요법 시행 경력은 없다. 가족력으로는 부모의 뇌경색 병력이 있다.
1.4. 교환영역
영양 상태는 대상자의 회복에 매우 중요하다. 대상자는 S-ICH로 인한 급성기에 있으며 금식 상태이다. 따라서 적절한 영양 공급을 위해 Levin tube를 통한 경관 영양 공급이 필요하다. 현재 대상자의 L-tube를 통해 지속적으로 배액이 이루어지고 있으며, 색깔과 양상은 정상 소화 상태를 나타내고 있다. 대상자의 BST 수치는 관리가 필요한 상황이지만 투약을 통해 정상 범위를 유지하고 있다. 또한 대상자의 Albumin과 T.Protein 수치가 점차 정상 범위로 향상되고 있어 영양 공급이 적절히 이루어지고 있음을 알 수 있다. 이와 같이 대상자의 영양 상태는 지속적인 모니터링과 적극적인 중재를 통해 관리되고 있다.
1.5. 의사소통영역
대상자는 언어적 의사소통이 불가능한 상태이다. 의식 수준이 혼돈 상태에 있어 자발적인 구두 응답이 불가능하며 질문에 적절한 언어적 반응을 보이지 못한다. 따라서 비언어적 의사소통 방법을 활용해야 할 것으로 보인다. 대상자의 신체적 반응이나 표정, 신체 동작 등을 관찰하여 대상자의 의도와 요구사항을 파악하고자 노력해야 한다. 또한 보호자와 의료진 간의 상호작용을 통해 대상자의 의사소통 수준을 간접적으로 파악할 수 있을 것이다. 대상자가 의식 수준 회복 시 언어적 의사소통이 가능할 수 있으므로 지속적인 관찰과 평가가 필요하다.
1.6. 관계영역
대상자는 기혼인 상태이며 배우자와 함께 생활하고 있다. 배우자의 나이와 건강상태에 대한 정보는 제공되지 않았다. 대상자에게는 자녀가 없으며, 가정 내에서의 주요 역할이나 직업, 사회활동 등에 대한 정보 또한 부족하다. 질병으로 인한 성기능이나 역할의 변화 역시 명확히 기술되지 않았다. 타인과의 관계에 대해서는 주변 보호자들로부터 들은 정보가 부족한 편이며, 면담자가 직접 관찰한 내용도 부족한 상태이다. 전반적으로 대상자의 관계 영역에 대한 구체적인 정보가 제한적이라고 볼 수 있다.
1.7. 가치영역
삶에 있어 가장 중요한 것은 건강이다. 발병 전에는 건강이 가장 중요했지만, 발병 후에는 회복과 치유가 가장 중요하게 되었다. 대상자는 종교적 활동을 하지 않으며, 종교의 중요도와 도움 정도도 크지 않다. 가치영역에서 대상자가 중요하게 ...
