본문내용
1. 서론
1.1. 사업의 배경(주제선정의 필요성)
투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실은 특히 이러한 오류가 빈번하게 보고되는 대표적인 공간이다. 2009년 Andreas 등의 연구에 따르면, 중환자실 성인 환자를 대상으로 비경구(주사) 약물 투약오류를 조사한 결과, 33.2%의 환자에게 영향을 미쳤고, 환자 100일 입원당 약 74.5건의 오류가 발생한 것으로 나타났다. 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복잡성이 증가함에 따라 오류 발생 위험도 높아지고 있다. 특히, 사망에 이를 수 있는 치명적인 적신호 사건과 연관된 고위험 약물 투여는 더욱 주의가 요구된다. 이에 본 보고서는 투약오류 발생 가능성이 높은 중환자실과 환자에게 위해가 클 수 있는 고위험 약물 투여를 중심으로, 예방 활동 방안에 초점을 맞추고자 한다.
1.2. 문제의 개요
중환자실에 재원중인 산부인과 환자(여/53)에게 Penicillin G Potassium 2,000IU IV 투여 중 심정지가 발생하였다. 투약오류 건에 대한 근본 원인분석을 통하여 재발을 방지하기 위해 시스템을 보완하고, 환자 안전에 보다 효율적으로 접근할수 있는 방향을 제시하고자 한다.
투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실은 특히 이러한 오류가 빈번하게 보고되는 대표적인 공간이다. 2009년 Andreas 등의 연구에 따르면, 중환자실 성인 환자를 대상으로 비경구(주사) 약물 투약오류를 조사한 결과, 33.2%의 환자에게 영향을 미쳤고, 환자 100일 입원당 약 74.5건의 오류가 발생한 것으로 나타났다. 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복잡성이 증가함에 따라 오류 발생 위험도 높아지고 있다. 특히, 사망에 이를 수 있는 치명적인 적신호 사건과 연관된 고위험 약물 투여는 더욱 주의가 요구된...
