소개글
"요양심사전문가"에 대한 내용입니다.
목차
1. 건강보험심사평가원의 사업, 조직 및 설치된 위원회
1.1. 건강보험심사평가원의 사업
1.1.1. 요양급여비용 심사
1.1.2. 요양급여 적정성 평가
1.1.3. 심사 및 평가기준 개발
1.1.4. 기타 업무
1.2. 건강보험심사평가원의 조직
1.2.1. 본원 및 지원 구성
1.2.2. 진료심사평가위원회 등
1.3. 건강보험심사평가원 관련 위원회
1.3.1. 평가위원회
1.3.2. 약제급여평가위원회
1.3.3. 중증질환심의위원회
2. 참고 문헌
본문내용
1. 건강보험심사평가원의 사업, 조직 및 설치된 위원회
1.1. 건강보험심사평가원의 사업
1.1.1. 요양급여비용 심사
요양급여비용 심사는 의료기관에서 국민건강보험 가입자들에게 제공한 의료서비스에 대한 진료비용을 심사하는 것이다. 건강보험심사평가원은 의료기관이 청구한 요양급여비용이 국민건강보험법령에 따라 적정하게 청구되었는지를 확인하여 지급할 금액을 결정한다.
구체적으로 건강보험심사평가원의 요양급여비용 심사는 다음과 같은 방식으로 이루어진다. 의료기관이 국민건강보험 가입자에게 진료를 제공하고 그에 대한 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 청구하면, 건강보험심사평가원 소속 심사간호사가 청구내역을 1차 심사한다. 심사간호사는 청구내역이 요양기준에 부합하는지, 진료내용이 적정한지 등을 확인한다. 이후 전문의 심사위원이 2차 심사를 진행하며, 고도의 의학적 판단이 필요한 경우 진료심사평가위원회에서 3차 심사를 실시한다.
이러한 체계적인 심사과정을 통해 건강보험심사평가원은 부당하거나 비용효과적이지 않은 진료비용 지출을 방지하고, 의료서비스의 질적 적정성을 확보하고자 한다. 또한 국민들이 실제로 납부한 보험료가 합리적으로 사용되도록 하여 보험재정의 건전성 유지에 기여하고 있다.
1.1.2. 요양급여 적정성 평가
요양급여 적정성 평가는 건강보험심사평가원에 청구된 진료비(약제비)를 토대로 진료의 적정성을 확인하는 것으로, 건강보험가입자에게 과잉진료나 과소진료 또는 의학적으로 진료가 적정하게 이루어졌는지를 평가하고 그 결과를 의사에게 알려주어 의료인이 환자를 진료할 때 적정한 의료서비스를 제공토록 하여 의료서비스의 질을 향상시키도록 하는 업무이다. 이를 통해 국민들이 의료기관을 이용한 후 본인이 부담한 진료비가 적정한지를 확인할 수 있게 하고, 과다납부로 확인될 경우에는 이를 환불하여 준다. 또한 경제사정으로 응급 진료비를 지불하지 못하는 환자에게 국가가 병원비를 대신 내준 뒤 향후 돌려받는 응급의료비용미수금 대불제도도 함께 운영하고 있다.
요양급여 적정성 평가는 2001년부터 시작되어 현재 수술의 예방적 항생제, 급성심근경색증(AMI), 뇌졸중, 감기 항생제, 주사제 등 17개 항목으로 확대되어 76개의 평가지표를 개발, 시행하고 있다. 이를 통해 국민에게 제공되는 의료서비스에서 부적절한 진료를 최소화하고, 진료 행태를 개선하는 기능을 하고 있다.
또한 말기 암...
참고 자료
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건강보험심사평가원 홈페이지
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