본문내용
1. 서론
우리의 뇌는 한 번 손상되면 다시 회복되지 못한다. 그래서 우리의 신체 부분 중에서도 우리는 뇌를 중심이라고 할 정도로 중요한 역할을 차지하고 있다. 하지만, 우리들이 근접해 있는 환경에는 뇌 손상을 일으킬 수 있는 여러 가지 위험성이 존재한다. 사람들은 오랜 질병을 방치하거나 급작스러운 사고로 인해 뇌의 손상을 입게 된다. 가장 중요한 곳이기에 진단이나 치료에서도 어려움이 따르는 신체기관이라 할 수 있다. 이에 뇌의 손상 중 가장 보편화된 질병을 찾고 이에 대한 간호를 배우고, 외상성 경막 하 출혈이라는 질병에 대해 정확한 정의와 1주 실습 기간 동안 case를 선정하여 간호과정을 적용해 대상자를 사정하고, 진단과 중재 및 계획을 통해 정확한 간호를 수행하기 위해 이 연구를 시작하였다.
2. 질병고찰
2.1. 질병의 정의
경막하 출혈은 뇌를 싸고 있는 뇌경막 아래쪽으로 혈종이 고인 것을 말한다. 경막하 출혈은 보통 급성 경막하 출혈과 만성 경막하 출혈로 구분된다. 급성 경막하 출혈은 외상성 뇌출혈 가운데 가장 위중한 경우로 보통 사망률이 60%를 넘는다. 설령 사망하지 않더라도 중증의 후유장애를 남기는 아주 위험한 뇌출혈이다. 특히 우리나라에서는 안전모(헬멧)을 쓰지 않고 오토바이를 타다가 사고로 뇌를 다치는 경우 흔히 급성 경막하 출혈을 보인다. 응급으로 혈종을 제거하고 감압성 개두술을 시행하여도 사고 이전의 정상적인 생활로 돌아갈 가능성은 매우 낮다. 만성 경막하 출혈은 주로 노년층에서 관찰되며, 워낙 경미한 두부 외상으로 인해 발생하기에 약 50%의 환자들은 자기가 언제 다쳤는지를 기억하지 못한다. 만성이란 말처럼 두부 외상 후 약 3주 내외가 경과한 이후 진단됨이 일반적이며, 서서히 한쪽의 편마비, 언어장애와 같은 뇌신경마비 증세가 발생되기에 중풍으로 오인하고 치료시기를 놓치는 경우도 종종 있다. 급성 경막하 출혈과는 달리 두개골에 작은 천공을 내고 그 구멍으로 출혈을 빼주는 천공배액술 만으로도 대부분 회복이 잘 된다.
2.2. 병태생리
급성 경막하 출혈의 병태생리는 다음과 같다.""
급성 경막하 출혈은 외상성 뇌출혈 가운데 가장 심각한 형태로, 대부분 두부 외상으로 인해 발생한다. 외부의 충격으로 인해 뇌와 경막 사이의 혈관이 파열되면 경막하 공간에 다량의 급성 출혈이 발생하게 된다. 이로 인해 뇌가 압박받게 되어 두개내압이 상승하게 된다.""
두개내압의 상승은 뇌 손상의 주된 기전이 된다. 두부 손상으로 인해 뇌에 저산소증이 발생하면 국소적인 손상, 출혈, 그리고 혈액순환 장애에 대한 반응으로 뇌부종이 나타난다. 세포손상과 저산소증은 세포막의 투과성을 증가시켜 세포독성 부종을 유발한다. 또한 손상된 모세혈관의 투과성 증가로 인해 간질강으로 수분이 빠져나가며, 이는 혈관성 부종을 초래하여 두개내압 상승에 기여하게 된다.""
두부 손상으로 인한 대부분의 사망은 뇌손상 자체보다는 두개내압 상승의 결과로 발생한다. 경막하 혈종은 경막과 지주막하 공간에 혈액이 고인 것을 의미하며, 대부분 시상정맥동의 파열로 인해 발생한다. 정맥혈인 경막하 혈종은 천천히 형성되지만, 혈종이 커질수록 뇌표면에 압력을 가하게 되어 결국 뇌조직을 이동시키게 된다.""
2.3. 질병의 원인
질병의 원인은 대부분 머리에 대한 직접적인 충격으로 발생한다"" 젊은 사람은 교통사고와 폭행, 무리한 운동에 의해 주로 발생하며, 노인의 경우 낙상에 의하여 주로 발생한다"" 영유아에서는 아동학대에 의한 폭행으로 발생하는 경우가 종종 있다"" 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제나 항혈소판제를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다""
2.4. 증상
2.4.1. 일반적 증상
외상성 경막하 출혈의 일반적 증상은 다음과 같다.
첫째, 외상성 경막하 출혈의 가장 흔한 증상은 두통이다. 두통은 출혈로 인한 뇌압 상승에 의해 발생한다. 출혈이 장기화되면서 뇌압이 지속적으로 증가하면 두통도 악화된다.
둘째, 한쪽의 위약감이 나타날 수 있다. 혈종이 한쪽 대뇌반구에 위치하는 경우 반대쪽 신체의 운동기능 저하가 발생한다.
셋째, 경련이 나타날 수 있다. 뇌압 상승으로 인해 경련이 유발되며, 특히 두개골 골절이 동반된 경우 경련의 위험이 높다.
넷째, 시야 장애나 언어 장애가 발생할 수 있다. 뇌압 상승으로 뇌신경이 손상되면 시력저하, 시야 결손, 동공 이상, 마비 등의 신경학적 증상이 나타난다.
다섯째, 출혈 초기에는 인지기능 저하와 의사소통 장애가 있다. 대상자는 의식이 저하되어 있어 혼돈스럽고 잠을 자려는 경향을 보인다. 출혈이 계속되어 뇌압이 상승하면 의식 장애가 더욱 악화되어 반신마비, 동공 확대, 호흡곤란, 혼수 상태 등의 증상이 나타날 수 있다.
반면 출혈량이 적고 뇌압 상승이 심하지 않은 경우에는 두통만 호소하는 등 증상이 경미할 수 있다.
2.4.2. 임상적 증상
급성 경막하 출혈의 가장 흔한 임상적 증상은 기도와 호흡양상의 변화, 활력징후의 변화, 신경계 증상이다.
기도와 호흡양상의 변화는 뇌간 손상으로 인한 비정상적인 호흡양상과 저산소증/고탄산혈증이 나타난다.
활력징후의 변화는 두부손상으로 자동조절 기전이 손상되어 뇌혈류의 변화가 초래된다. 두개내압 상승으로 인한 쿠싱반사(Cushing reflex)로 인해 심한 고혈압과 맥압 상승, 서맥이 나타난다. 저혈압과 빈맥은 저혈량성 쇼크의 증상이며, 혈량의 감소는 뇌관류압을 저하시켜 뇌조직에 허혈과 경색을 유발한다.
신경계 증상으로는 두개내압의 상승으로 인한 동공의 크기, 모양, 반응의 변화가 나타나며, 동공반응이 없거나 점상동공은 뇌교수준의 기능장애를 나타낸다. 손상부위 반대쪽 운동 기능의 감소/비정상적인 자세, 이완이 나타나며, 두개 기저부 골절이 있으면 뇌척수액이 대상자의 귀와 코로 누출된다. 또한 척추 손상이 동반되면 운동과 감각기능 상실, 척추압통, 머리의 비정상적 기울어짐, 호흡문제, 횡격막 호흡 유무, 반사의 소실/감소 등이 나타난다.급성 경막하 출혈 환자의 경우 의식장애, 운동마비, 동공이상 등의 신경학적 증상이 대표적이다. 초기에는 인지 기능과 지남력이 저하되어 의사소통이 어렵고 계속해서 잠을 자려는 경향을 보인다. 출혈이 계속되고 뇌부종이 발생하면 대상자의 의식이 급격히 악화되면서 반신마비, 동공확대, 호흡곤란 등이 나타나 완전한 혼수상태에 빠질 수 있다. 반면 출혈이 경미한 경우에는 의식장애 없이 두통만 호소하기도 한다.
또한 심리사회적 증상으로 중등도 이상의 두부 손상 대상자는 손상 전과 같이 회복되기 어려워 분노, 우울, 과격행동, 장애부정 등 인격 변화를 나타낼 수 있다. 새로운 정보를 학습하는 능력이나 집중력에 영향을 받기 때문에 통찰력과 계획 능력에도 문제를 보일 수 있다.
2.5. 진단검사
2.5.1. 방사선검사
방사선검사는 대상자의 뇌 손상 정도와 범위를 규명하기 위해 시행한다. CT 촬영은 뇌 손상의 정도와 범위를 파악하는 데 중요하며, 경막상 출혈인지 경막하 출혈인지, 수술적 중재가 필요한지 여부를 판단할 수 있다. 또한 경추와 두개골의 X-선 검사는 골절과 탈구를 진단하는 데 활용된다. 뿐만 아니라...
