본문내용
1. 요양병원 및 간호 기록 방법
1.1. 피부과 약물 종류
네, 요양병원에서 사용하는 피부과 약물의 종류는 다음과 같다.
카마졸크림은 피부사상균과 무좀 치료에 사용된다. 네오덤 연고는 항생제 연고로 피부 염증 치료에 사용된다. 나조넥스는 가려움증과 염증 완화에 사용되며, 아젤라는 가려움 완화에 사용된다. 유시락스는 두드러기, 신경증, 불안 등의 치료에 사용된다.
피부과 약물들은 각각 다양한 피부 질환 및 증상 치료에 활용된다. 예를 들어 카마졸크림은 무좀 치료에, 네오덤 연고는 일반적인 피부 염증 치료에, 나조넥스와 아젤라는 가려움 완화에, 유시락스는 두드러기나 불안 등의 치료에 사용된다. 요양병원에서는 이러한 피부과 약물들을 환자의 상태와 증상에 맞추어 적절히 활용하여 피부 문제를 관리하게 된다.
1.2. 수면장애 관리
수면장애 환자 관리는 요양병원에서 매우 중요한 부분이다."" 수면장애는 정상적인 수면-각성 주기가 깨어지면서 나타나는 증상으로, 불면증, 과다 수면, 수면-각성 리듬 장애 등 다양한 양상으로 나타난다.""
수면장애 환자의 경우 EKG 상 block이 있거나 심장 질환이 있다면 반드시 활력징후를 체크해야 한다."" 안전성과 부작용 관리를 위해 활력징후 모니터링이 필수적이다."" 특히 ATV 사용 시 혈압 감소, 페리돌 주사 사용 시 맥박 감소에 주의해야 한다."" 리페리돈을 다량 사용하면 식사 섭취 불가와 기력 저하가 심각해질 수 있으므로 주의해야 한다.""
또한 요양병원 입원 환자 중 수면제를 처방받지 않고 집에서 지내다가 입원한 경우, 반알씩 사용해보고 부작용 관찰이 필요하다."" 수면제 사용 시에는 약물의 용법과 용량을 확인하고, 부작용을 주기적으로 관찰해야 한다."" 특히 수면제 투여 후 처음 1시간 내에 관찰이 중요하다.""
전반적으로 수면장애 환자 관리에서는 활력징후 모니터링, 약물 부작용 관찰, 점진적 투여량 조절 등이 필요하다."" 또한 수면 위생 교육, 낮 동안의 활동 장려, 수면 환경 개선 등 비약물적 중재도 병행되어야 한다."" 이를 통해 수면장애 증상을 완화하고 환자의 건강과 생활 질 향상을 도모할 수 있다.""
1.3. 욕창 기록
욕창 기록은 환자의 피부 상태를 정기적으로 관찰하고 기록하는 것이다. 간호사는 환자의 피부 발적, 물집, 피부가 벗겨지거나 상처가 있는지 주기적으로 확인해야 한다. 욕창은 의료기관에서 발생한 것인지, 아니면 환자의 입원 전부터 있었던 것인지 구분해야 한다.
병원에서 발생한 욕창은 반드시 보고서를 작성해야 한다. 보고서에는 욕창의 부위, 크기, 단계, 깊이 등의 정보가 포함되어야 한다. 욕창의 부위는 정확히 기술하고, 크기는 cm 단위로 표시한다. 단계는 1~4단계로 구분하며, 깊이도 기록한다. 욕창에서 배액이나 냄새가 나는 경우 이를 함께 기록한다.
욕창 예방을 위해 간호사는 정기적인 체위 변경, 피부 관리, 영양 관리 등의 활동을 수행해야 한다. 이러한 활동 내용도 간호기록에 포함되어야 한다.
또한 욕창이 악화되거나 새로운 욕창이 발생한 경우 담당 의사에게 보고하고, 치료 계획을 수립해야 한다. 치료 과정과 결과도 간호기록에 상세히 기록해야 한다.
간호사는 욕창 관리와 관련된 모든 내용을 정확히 기록함으로써 환자의 피부 상태를 체계적으로 관찰하고, 적절한 중재를 제공할 수 있다. 이를 통해 욕창 발생을 예방하고, 악화를 방지할 수 있다.""
1.4. 사망 기록
사망 기록은 환자의 생애 마지막 시기에 대한 기록으로, 환자 상태의 악화, 그리고 사망에 이르는 과정을 상세히 기록하는 것이다.
사망 기록에는 우선 환자의 전반적인 상태 변화가 기술된다. 식사량 감소, 의식 저하, 호흡 곤란 등 생명 징후의 점진적 악화 양상을 자세히 기록해야 한다. 또한 산소 요법, 영양 공급, 통증 관리 등 환자 관리에 대한 내용도 포함되어야 한다.
사망 직전의 환자 상태에 대해서는 보다 자세히 기록한다. 호흡 양상의 변화(체인-스토크스 호흡 등), 맥박 및 혈압 저하, 피부 색 변화, 동공 반사 저하 등의 소견을 기록한다. 또한 이 시기에 행해진 처치, 투약, 가족 면담 내용 등도 상세히 기술한다.
사망 시각과 사망 선언 시간, 사망 원인, 주치의 성명 등도 정확히 기록한다. 사후 처리 과정, 장례식장 이송 시간과 방법 등도 기록에 포함된다.
보호자와의 연락 내용, 사망 관련 서류 작성 및 발급 내역, 개인 물품 인계 등 행정적 절차도 빠짐없이 기록해야 한다.
이처럼 사망 기록은 환자의 마지막 여정에 대한 상세하고 종합적인 기록이다. 이를 통해 사망 경과와 처리 과정을 투명하게 확인할 수 있으며, 향후 유사 사례에서 참고 자료로 활용할 수 있다.
1.5. 외진 기록
외진 기록에 대해서는 다음과 같다.""
입원 중인 환자가 의사 진찰 등을 위해 병원 밖으로 외진을 가는 경우에 대한 기록을 말한다.""
외진 시에는 반드시 주치의의 허락을 받아야 하며, 의료급여의뢰서나 처방전 등의 서류가 필요하다.""
환자의 외진 시간, 외진 목적, 외진 장소, 동행인, 귀원 시간 등을 상세히 기록해야 한다.""
외진 시 환자의 상태 변화나 특이사항, 주치의와의 상담 내용, 처방 변경 사항 등을 모두 기록해야 한다.""
외출 시 낙상이나 감염 등의 위험이 있으므로 보호자 교육과 안전 조치를 반드시 실시해야 하며, 이에 대해서도 기록한다.""
외출증을 작성하여 보호자가 서명하도록 하고, 귀원 후에는 보호자에게 외진 결과를 설명하고 상담한 내용도 기록해야 한다.""
외진 기록은 환자 관리와 안전, 그리고 의사소통 및 보고를 위해 매우 중요한 역할을 한다.""
1.6. 퇴원 기록
퇴원 기록은 환자 퇴원 시 작성하는 중요한 간호기록이다. 퇴원 기록에는 환자의 입원 경과와 퇴원 당시 상태, 퇴원 시 교육 내용 및 주의사항 등이 포함된다.""
우선 퇴원 시 작성되는 간호기록에는 퇴원 사유, 퇴원 경로, 퇴원 시 처방약 안내, 퇴원 교육 내용 등이 포함된다. 구체적으로는 다음과 같다.""
첫째, 퇴원 사유를 명시한다. 퇴원 사유에는 환자의 상태 호전, 장기요양시설 입소, 보호자 요구 등 다양한 경우가 있다. 이를 정확히 기록한다.""
둘째, 퇴원 경로를 기록한다. 환자가 보호자 동행 하에 병원에서 직접 퇴원하는지, 구급차를 이용하여 다른 병원으로 전원하는지 등을 명시한다.""
셋째, 퇴원 시 처방약과 복용 방법을 환자 및 보호자에게 상세히 설명하고 이를 기록한다. 처방 약품명, 용량, 용법 등을 정확히 기록한다.""
넷째, 퇴원 교육 내용을 기록한다. 퇴원 후 자가 관리, 합병증 예방, 추후 관리 방법 등에 대해 환자 및 보호자에게 교육한 내용을 상세히 기록한다.""
다섯째, 퇴원 시 주의사항 및 주치의 소견을 기록한다. 낙상 위험, 욕창 발생 가능성, 향후 추적 관찰 필요성 등을 안내하고 이를 기록한다.""
이와 같이 퇴원 기록은 환자의 입원 경과와 퇴원 당시 상태, 퇴원 교육 및 지시사항 등을 종합적으로 정리한 중요한 서류이다. 이를 통해 환자 퇴원 후에도 지속적인 관리와 추후 진료 시 활용될 수 있다.""
1.7. 타 장례식장 이용 기록
타 장례식장 이용 기록은 환자가 사망할 경우 본원 장례식장이 아닌 다른 장례식장을 이용하여 장례를 치르는 경우에 대한 기록이다. 이때 간호사는 다음과 같은 사항을 기록해야 한다.
먼저, 보호자에게 타 장례식장 이용에 대해 문의하고 이용 여부를 확인한다. 이때 보호자가 타 장례식장 이용을 원하는지, 어느 장례식장을 이용할지 확인한다. 보호자의 요청에 따라 관련 서류를 발급하고 절차를 안내한다.
발급해야 할 서류로는 사망진단서, 처방전, 의무기록지 등이 있다. 사망진단서는 의사가 작성하며, 처방전과 의무기록지는 간호사가 발급한다. 간호사는 이러한 서류를 보호자에게 제공하고 기록한다.
또한 장례식장 이동 시 환의, 반시트 등 개인 물품의 인계 여부도 확인하고 기록한다. 필요한 경우 장례식장으로의 이동 수단(앰뷸런스 등)과 이동 시간도 함께 기록한다.
마지막으로 장례식장 도착 후에도 필요한 사항들을 기록한다. 예를 들어 보호자가 도착했는지, 장례 절차가 원활히 진행되고 있는지 등을 확인하고 기록한다.
이렇듯 타 장례식장 이용 시 간호사는 보호자의 요청, 서류 발급, 개인 물품 인계, 이동 수단 및 시간, 장례식장 도착 후 상황 등을 포괄적으로 기록해야 한다. 이를 통해 환자 사망 후 장례 절차가 체계적으로 진행되었음을 확인할 수 있다.
1.8. 낙상 기록
낙상 기록은 대상자가 미끄러지거나 넘어져 땅이나 벽에 신체의 일부가 닿는 경우를 말한다"" 낙상이 발생한 경우 간호사는 즉시 상황을 파악하고 응급처치를 하며, 관련 내용을 정확히 기록해야 한다"" 낙상 기록에는 넘어진 장소와 시간, 원인, 부상 정도, 처치 내용 등이 포함되어야 한다"" 예를 들어 ""병실 복도에서 미끄러져 엉덩이를 바닥에 찧음"" 이라고 기록할 수 있다"" 낙상이 발생한 경우 신체적 손상뿐만 아니라 대상자의 불안감과 두려움도 증가하므로, 이에 대한 간호중재도 기록해야 한다"" 또한 낙상 고위험군으로 분류된 대상자의 경우 낙상예방 활동을 수행하고 관련 내용을 기록해야 한다"" 이를 위해 침상 난간을 항상 유지하고, 자주 사용하는 물품을 가까이 두며, 바닥의 장애물을 제거하는 등의 노력이 필요하다"" 간호사는 대상자의 안전을 최우선으로 하며, 낙상 예방과 관리에 힘써야 한다""
1.9. 사후 처치 기록
사후 처치 기록은 환자의 사망 이후 이루어지는 일련의 절차와 과정을 기록한 것이다. 이는 사망한 환자의 시신 처리, 유족과의 상담 및 협력, 장례 절차 등을 포함한다.
먼저, 환자 사망 확인 후 즉시 경비실에 연락하여 사망자 정보를 알려주어야 한다. 이때 사망자의 이름, 성별, 사망 시각 등을 정확히 전달해야 한다. 당직 의사가 사망 선언을 한 후에는 유족에게 연락하여 환자의 사망 사실을 알리고 장례 절차에 대해 안내한다.
본원 장례식장을 이용하는 경우, 유족에게 이를 설명하고 개인 물품 인계 절차 등을 안내한다. 시신은 장례식장으로 이송하며, 이때 환의 1벌과 반시트를 함께 보내야 한다. 유족이 다른 장례식장을 이용하길 원하는 경우에는 유족에게 사망진단서를 발급하여 제공한다.
유족이 직접 시신을 수습하여 갈 경우에는 개인 물품 확인 후 챙겨주어야 한다. 혹시 병원에 남겨진 개인 물품이 있다면 유족에게 전달해야 한다. 산소 마지막 사용 시간도 기록해두어야 한다.
사후 처치 과정에서 간호사는 유족과의 원활한 의사소통을 위해 공감과 배려의 태도를 보여야 한다. 또한 엄숙하고 성의 있는 태도로 장례 절차를 진행해야 한다. 사망 환자의 존엄성과 예우를 지키는 것이 중요하다.
사후 처치 기록에는 사망 확인, 유족 연락, 시신 인계, 개인 물품 처리, 산소 사용 기록 등의 내용이 포함된다. 간호사는 이러한 일련의 과정을 누락 없이 정확히 기록해야 한다. 이를 통해 환자의 사망 경과와 장례 절차 진행 상황을 체계적으로 관리할 수 있다.
1.10. 주치의 보고 방법
주치의 보고 방법은 다음과 같다.
주치의 보고 방법은 환자의 전반적인 상태와 관리 내용을 체계적으로 기록하여 의료진 간 원활한 의사소통을 가능하게 한다. 주치의는 환자의 입원부터 퇴원까지 전 과정에 걸쳐 병력, 증상, 검사 결과, 치료 경과, 간호 중재 등을 상세히 기록한다.
환자 상태 변화나 특이사항이 발생할 경우 즉시 주치의에게 보고하며, 주치의는 이를 바탕으로 진료와 처방을 결정한다. 주치의 보고 내용에는 환자의 활력징후(혈압, 체온, 맥박, 호흡 등), 의식 상태, 통증 여부, 섭취량 및 배설량, 처치 내용, 검사 결과 등이 포함된다.
특히 응급상황이나 중대한 변화가 있는 경우에는 신속히 주치의에게 전달하여 신속한 대응이 이루어질 수 있도록 한다. 주치의는 환자 상태를 면밀히 관찰하고 필요시 처방을 변경하거나 전문의 협진을 의뢰하는 등 적절한 조치를 취한다.
나아가 주치의 보고 기록은 의무기록의 일부로 법적 증거 자료로도 활용될 수 있다. 따라서 간호사는 주치의 보고 시 객관적이고 구체적인 내용을 빠짐없이 기록해야 한다.
1.11. 입원환자 기록 방법
입원환자 기록 방법은 다음과 같다.
입원 시, 환자에게 이름을 물어보고 환자 등록 번호와 환자 이름으로 확인한다. 또한 입원 안내문으로 병원 생활에 필요한 전반적인 orientation을 환자와 보호자에게 교육한다. 여기에는 call bell 사용법, 간호사 호출법, 면회시간, 담당의 회진시간 등이 포함된다. 환자의 권리와 책임에 대해서도 설명한다.
초기 평가를 실시하여 통증, 낙상위험, 욕창위험도 등을 점검한다. 각 평가 내용은 EMR의 해당 서식에 기록하고 점수를 적는다.
입원 기록에는 Admitted to OO호 by w-chair/s-car/walking with 보호자라는 내용이 포함된다. 진단명, 주증상, 과거력, 활력징후, 검사 결과 등 환자의 정보를 구체적으로 기록한다. 또한 입원 시 환자의 학력, 틀니 유무, 지참약 등의 정보도 함께 기술한다.
입원 시 환자와 보호자에게 설명한 내용, 간호사가 실시한 초기 평가 내용, 간호정보조사지 작성 내용 등을 모두 기록한다. 이를 통해 환자의 상태와 간호 계획을 체계적으로 확인할 수 있다.
이처럼 입원 환자에 대한 종합적인 정보를 기록함으로써, 의사소통, 간호계획 수립, 연구 및 교육, 법적 문서 작성 등의 목적으로 활용할 수 있다.
1.12. 폐렴 환자 기록 방법
폐렴 환자 기록 방법은 다음과 같다.
폐렴 환자의 경우 혈액배양검사(blood culture)와 객담배양검사(sputum culture)를 실시하여 폐렴의 원인균을 확인한다. 이를 통해 적절한 항생제 치료를 제공할 수 있다.
혈액배양검사와 객담배양검사 실시 후에는 검사결과를 기록한다. 혈액검사 결과 상 ast가 음성(-) 이면 이를 기록한다. 이와 같은 폐렴 관련 검사 결과를 차트에 기록하여 환자의 상태를 정확히 파악하고 관리할 수 있도록 한다.
항생제 치료를 위해 5% 포도당 용액 1L와 함께 아미노필린 1정, 아미카신 1정 등의 약물을 정맥...
